7痛风病课件

疼风及预防民勤县人民医院赵军痛风及预防3一般情况风湿性疾病,代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生:201:痛风，是一个标志帝王将相病才子佳人病酒肉病富贵病皇上，这有个家伙说咱容易患痛风痛风功成名就哪些人更有患病资格肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是Ⅱ型），与高尿酸血症有相近的易感基因绝经哪些人没有患病资格特别消瘦的人哪些人没有患病资格虽然胖，但特别穷的人哪些人没有患病资格特别潦倒的老外哪些人没有患病资格重体力劳动者哪些人没有患病资格绝经前妇女11哪些人没有患病资格12发病机制先决条件和标志：高尿酸血症尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物嘌呤的的来源：细胞分解的核酸其他嘌呤类化合物食物中的嘌呤占尿酸来源的80%占尿酸来源的20%13发病机制高尿酸血症成因：遗传因素：1.酶异常致尿酸合成增加（10%）2.肾小管分泌尿酸减少（达80~90%）3.小管吸收增多（少）肾小球滤过减少后天因素：1.饮食（嗜食酒肉）2.生活习性（体力活动过少）人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，1/3经肠道排泄。相当重要14尿酸溶解度极低，过饱和会在关节肾和组织中沉积一词，就有凝结，滴的意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰及自身免疫性疾病。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂发病机制gout三大主要临床表现急性痛风性关节炎---痛风的象征16灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉怒张伴随症状：全身不适，畏寒发热85%单关节起病表现117受累关节的分布第一跖趾关节60%，90%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%三维柱形图1表现1何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低何以酒后易发？啤酒含有丰富的嘌呤乙醇代谢产生乳酸何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风结节（痛风石）19除中枢神经系统外均可见到，血尿酸600μmol/L，显现率近100%血尿酸540μmol/L，极少出现好发部位：外耳、尺骨鹰嘴少发部位：指、掌、脚特征：数个淡黄或白色圆形结节小米~鸡蛋质地与大小有关表现2还是痛风石痛风性肾病—临床20%~40%，尸检100%211、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症表现早期肾小管损害晚期肾小球损害表现32、急性痛风肾病急性肾衰肾小管水平的梗阻见于继发性痛风血尿酸水平更高，多640μmol/L表现33、尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可透X-ray可有血尿、绞痛表现3继发性痛风的临床特征24原发疾病表现症状不典型血尿酸水平更高肾脏受累更普遍25继发痛风的病因尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全服用噻嗪类利尿剂服用吡嗪酰胺痛风相关检查血尿酸：正常范围男性：150~350μmol/L更年期前女性：100~300高尿酸血症男性：420μmol/L(7mg/dl)女性：357μmol/L(6mg/dl)血清饱和度：420420,理论上应有析出，但只有一部分发病同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦痛风相关检查血尿酸增高男420μmol/L、女357μmol/L(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100μmol/L，对怀疑痛风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)尿尿酸增高或正常正常3.57mmol/24h，超过有价值血WBC增高，核左移，血沉增快尿常规化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶28尿酸盐结晶29X-ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损诊断中老年肥胖男性干部或知识分子较高的修养不凡的谈吐夜间突然发作血尿酸水平增高注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。31鉴别诊断类风湿性关节炎中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性化脓性及创伤性关节炎病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常与假性痛风的鉴别痛风假性痛风性别95％男性60％男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节（膝、腕）血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石银屑病关节炎非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度36540μmol/L7~8%420~5400.37~0.5小于4200.1%血尿酸水平与痛风的关系血尿酸水平1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选痛风发生率治疗37饮食治疗抗痛风药物不同病期痛风的处理饮食治疗“佛家饮食”多进碱性食品白菜，胡萝卜碳酸饮料阿米陀佛，吃素保佑你饮食治疗避免饮酒啤酒亦然减肥、肥、肥、、、、减肥的好处不单单在减少痛风发作沙丁鱼、扇贝、虾高嘌呤食物动物内脏、鸡肉、大肉、牛肉高嘌呤食物高嘌呤食物蘑菇、花生高嘌呤食物菠菜、空心菜谷物、小麦制品低嘌呤食物低嘌呤食物蛋,及其制品低嘌呤食物乳制品脂肪饮料稀饭（茶/咖啡/果汁/汽水）低嘌呤食物豆浆、豆腐冰淇淋低嘌呤食物加强卫生管理杜绝不法厂商低嘌呤食物除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜低嘌呤食物水果控制急性炎症急性发作的治疗NSAIDs(禁用阿司匹林)：十分有效，但剂量要大。消炎痛50mgtid；，双氯芬酸钠150mg，tid；布洛芬800mg，tid；依托考昔120mg，qd（副作用最小）秋水仙碱(0.5mg/片，特效止疼药，副作用大，曾作首选)1片/2~4h至缓解或出现腹泻维持量：1片,tid糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发解除病人的主要痛苦,记住!急性发作的治疗本期不行降尿酸治疗尿酸迅速波动可导致关节炎加重血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。半岛台温馨提示：本期痛死也不降尿酸有违者注意楼房安全1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾毒性较常见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选新观点新观点新观点NEW重新审视秋水仙碱1天后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见静脉应用有致命毒性单纯NSAIDs足可控制目前已主张不作为首选57间歇期及慢性期的治疗宗旨1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解）2、防治、保护已损害的脏器功能药物抑制尿酸合成促进尿酸排泄促进尿酸排泄药机制：（-）近端小管的重吸收适应症:Ccr20ml/min无肾结石尿尿酸600mg/24h注意事项:大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,tid）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药药物：苯溴马龙(立加利仙50~100mg,qd),该药不损害肝脏间歇期慢性期的治疗抑制尿酸合成药药物：别嘌呤醇副作用:皮疹，剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害、药物热,机制:抑制黄嘌呤氧化酶适应症:排尿酸药无效或不能耐受肾功能减退：Ccr35ml/min尿尿酸高：900mg/24h白血病化疗后间歇期慢性期的治疗何时联合应用？血尿酸升高明显大量痛风石沉积无明显的肾脏损害无症状高尿酸血症的处理61治疗：1、注意饮食2、躲避诱因3、减肥4、535或有家族史者治疗80%终生无症状！预防为主62肾衰的处理是死亡的主要原因早期是可逆的透析肾移植急性尿酸性肾病的处理警惕“溶瘤综合征”化疗前足量别嘌呤醇5%碳酸氢钠250ml速尿渗透性利尿保持尿量2L/24h急性肾衰者给予腹透或血透64痛风合并高血、高血脂的药物选择痛风合并高血压的药物选择氯沙坦除降压以外，还可以降低血尿酸痛风合并高血脂的药物选择力平脂除降脂以外，还可以降低血尿酸小结经济飞速发展，喝酒已经换碗鸡虾鱼肉不断，痛风纷纷涌现记住我的方案，治疗其实好办只怕视而不见，生生被它欺骗死死盯住痛风，您将成为名医最后，给大家做个小结