58正常分娩

正常分娩主讲：翟凌哈医大一院妇产科定义分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。早产：妊娠满28周至不满37足周期间分娩。足月产：妊娠满37周至不满42足周期间分娩。过期产：妊娠满42周及其后分娩。第一节分娩动因•机械性理论•内分泌控制理论•神经介质理论第二节影响分娩的四因素产力产道胎儿精神心理因素产力1子宫收缩力：是最主要的产力，其特点有：（1）节律性（2）对称性（3）极性（4）缩复作用2腹壁肌及膈肌收缩力：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。3肛提肌收缩力：协助胎先露部在盆腔进行内旋转产道（一）骨产道骨盆入口平面：前为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。（1）入口前后径：正常值平均11cm（2）入口横径：平均13cm（3）入口斜径：平均12.75cm中骨盆平面：为骨盆最小平面，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。（1）中骨盆前后径：平均11.5cm。（2）中骨盆横径（坐骨棘间径）：平均10cm。骨盆出口平面：由两个在不同平面的三角形所组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧耻骨降支；后三角的尖端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节，平均11.5cm。（2）出口横径：即坐骨结节间径，平均9cm。（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点，平均6cm。（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均8.5cm骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线，上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴娩出。骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度（二）软产道软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道1子宫下段的形成：由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成，临产后宫缩使其拉长达7~10cm。2宫颈的变化：宫颈管消失，宫口扩张。3骨盆底、阴道、会阴的变化；阴道壁展平，会阴体变薄。胎儿1胎儿大小•胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成，颅缝交界处为囟门，位于胎头前方菱形为前囟，后方三角形为后囟。•胎头经线：（1）双顶径：两侧顶骨隆突之间的距离，为胎头最大横径，足月时平均9.3cm。（2）枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，11.3cm。（3）枕下前囟径：小斜径，前囟中央至枕骨隆突下方，胎头俯屈后以此径通过产道，9.5cm。（4）枕颏径：大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，12.5cm。2胎位：头先露，分娩过程中颅骨重叠，胎头变形，有利于胎头娩出；臀先露时，周径小而软的胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出困难；肩先露，妊娠足月活胎不能通过产道。第三节枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。1衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。枕左前位胎头以枕额径衔接，胎头矢状缝坐落于骨盆入口右斜径上。2下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿于分娩全过程3俯屈：胎头下降到骨盆底，遇肛提肌阻力借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径。4内旋转：胎头到达中骨盆，围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。胎头于第一产程末完成内旋转。5仰伸：胎头下降达阴道外口，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘，以耻骨弓为支点，使胎头仰伸。6复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45度称复位；胎肩在盆腔内继续下降，前肩向前向中线旋转45度，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎头枕部继续向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7胎儿娩出第四节先兆临产、临产的诊断与产程1先兆临产（1）假临产（2）胎儿下降感（3）见红2临产的标志：（1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟（2）进行性宫颈管消失，宫口扩张（3）胎先露部下降3产程分期第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇5~6分钟的规律宫缩，到宫口开全，初产妇约需11~12小时。第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需5~15分钟，不应超过30分钟。第五节第一产程的临床经过及处理（一）临床表现1规律宫缩2宫口扩张3胎头下降4胎膜破裂（二）观察产程及处理1子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、间歇时间。2胎心：潜伏期每1~2小时听胎心一次，活跃期每15~30分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪。3宫口扩张及胎头下降：描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线；以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系，描记胎头下降情况。4胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，纪录破膜时间。5精神安慰6血压：每4~6小时测量一次。7饮食：少量多次进食。8活动与休息9排尿与排便10肛门检查：应适时在宫缩时进行11阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。第六节第二产程的临床经过及处理（一）临床表现•宫缩增强：持续1分钟或更长，间歇1~2分钟。•胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。•胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩。（二）观察产程及处理1密切监测胎心：5~10分钟听一次。2指导产妇屏气3接产准备：仰卧于产床，消毒外阴。4接产（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。（2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口（3）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者（4）会阴切开术：包括会阴左侧后-侧切开术，会阴正中切开术。第七节第三产程的临床经过及处理（一）临床表现胎盘剥离的征象：（1）宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。（2）阴道口外露的一段脐带自行延长（3）阴道少量流血（4）耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。（二）处理1新生儿处理：清理呼吸道；处理脐带；Apgar评分；处理新生儿。2协助胎盘娩出3检查胎盘胎膜4检查软产道5预防产后出血