空腔脏器穿孔

腹部空腔脏器穿孔（破裂）前言•腹部空腔脏器穿孔（破裂）是普外科常见急症，涉及多脏器、多系统、多种病因，病情复杂，诊治存在难度，风险较大，需要医务人员高度重视！空腔脏器讨论范围•消化管道•泌尿管道•子宫、附件临床表现共同特点•主要表现：弥漫性腹膜炎•最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同）•继发表现：腹胀、全身感染（休克）•辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）病情特点•起病急•病情重•变化快•病因复杂•需急症手术•术前定位、定性多困难•康复期长、发生并发症几率高病因一-----创伤•创伤----与其它原因相比更常见，更明确，容易引起重视，能及时得到有效处理，但往往伤情复杂，手术处理难度较大，特别是多发伤更加棘手。病因一-----创伤•共同特点：•1，损伤严重程度取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。同时还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响（位置是否固定、充盈还是排空等）。病因一-----创伤•共同特点：•2，伤情不同，表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。•3，可能同时存在多处损伤，亦可能同时合并腹外损伤。病因一-----创伤•共同特点：•4，了解受伤过程和体检是诊断的主要内容。•5，诊断和治疗（止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）常须同时进行。病因一-----创伤•分类：•1，开放性损伤：•1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损）•2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口）•3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。亦可因高速运动的人体或小横截面物体突然相互撞击引起。•4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠病因一-----创伤•分类：•2，闭合性损伤：•1），常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。•2），常见受损器官为小肠。•3，医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起4，其它：吞服异物等病因一-----创伤•诊断要点：•1，开放性损伤：•1），慎重判断是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内脏损伤。•2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤；（3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4），伤口大小不能反映伤情严重程度。病因一-----创伤•诊断要点：•2，闭合性损伤：•1），有无内脏损伤。以下情况不易判断或易漏诊：（1）早期就诊，体征不明显；（2）单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤；（3）合并严重腹外损伤，掩盖或忽略腹部情况。病因一-----创伤•诊断要点：检查方法：（1）详细了解受伤史（时间、地点、条件、伤情、变化及处理）；（2）严密监测生命体征；（3）全面而有重点的体检（腹膜刺激征的程度及范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹外火器或利器伤入口）；（4）必要的化验（血尿常规、淀粉酶）病因一-----创伤•诊断要点：判断标准：（1）早期出现休克征象；（2）持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4）有气腹表现；（5）出现移动性浊音；（6）有血便、呕血或血尿；（7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血；（8）多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解释；（9）多发损伤出现顽固性休克。病因一-----创伤•诊断要点：•2），什么内脏受损：空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。病因一-----创伤•诊断要点：参考标准：（1）有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道，结合受伤部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度判断；（2）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提示为泌尿系；（3）骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道可能。病因一-----创伤•诊断要点：•3）多发损伤：（1）某一器官多处破裂；（2）一个以上器官受损；（3）有腹外损伤；（4）腹外损伤累积腹内。病因一-----创伤•诊断要点：•4）困难处理：•（1）进一步检查：Ⅰ，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：①对诊断价值高；②穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折应在脐平面以上；③观察抽出物的性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液）；④未抽出不能排除，可观察，重复；⑤禁忌：严重胀气、大月份妊娠、手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。病因一-----创伤•诊断要点：Ⅱ，X线检查：可发现膈下游离气体、腹膜后积气（典型的花斑状阴影），分别提示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔）。Ⅲ，超声检查：意义不大，可发现积液。Ⅳ，CT检查：有重要诊断价值。图1胃穿孔，CT示肝裂内气体影呈“V”字形(箭)。图2胃穿孔，CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下(箭)，肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。图3胃癌慢性穿孔。CT示溃疡型胃癌穿孔(白箭)，网膜囊包裹内含(体(黑箭)。图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变(箭)：图5小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。图6膀胱穿孔。CT示膀胱腹壁下血肿(黑箭)，膀胱直肠窝积液(白箭)。结图1剑突下隐窝“新月”形游离气体征(箭)图2剑突下隐窝“小囊泡状”游离气体征(箭)图3肝下肝圆韧带间隙“小囊泡状”游离气体征(箭)图4十二指肠肠外间隙密度增高(箭)图5腹膜后间隙大量游离气体征(箭头)图6肝下肝圆韧带间隙(箭头)及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状”游离气体征图7十二指肠肠外间隙密度增高或少量积液表现(箭)图8～10剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭)及肠间间隙(箭头)均有“小囊泡状”游离气体征图11腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征图12同图11病例。纵隔气管外游离气体征(箭)图13剑突下隐窝少许游离气体征(箭)图14同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征图15同图13病例。乙状肠直肠移行段肿块(箭)病因一-----创伤•诊断要点：Ⅴ，伤道造影：刺伤、低速投射物伤，协助判断是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。Ⅴ，其它：选择性血管造影、MRI、MRCP、诊断性腹腔镜（2），严密观察：Ⅰ，观察内容：①，每15—30分钟测一次P、R、Bp；②，每30分钟检查一次腹部体征，注意程度和范围的变化；③，每30—60分钟测一次血常规；④，重复诊断性穿刺。病因一-----创伤•诊断要点：Ⅱ，注意事项：①，不随便搬动；②，不注射止痛剂；③禁食水。Ⅲ，同时处理：①，补充血容量；②注射广谱抗生素；③，疑有空腔器官破裂或有明显腹胀，行胃肠减压。病因一-----创伤•诊断要点：•（3），剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤或在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手术：①，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③，全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；④，膈下游离气体；⑤，红细胞计数进行性下降；⑥，血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦，腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧，胃肠出血；⑨，积极抗休克不见好转或恶化。病因一-----创伤•处理要点：•1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经麻醉后处理；•2，腹部以外有伴发伤，首先处理对生命威胁最大的；在最危急的病例，首先心肺复苏，解除气道梗阻是重要一环，其次迅速控制明显外出血，处理开放性或张力性气胸等；病因一-----创伤•处理要点：•3，胸部有穿透伤者，无论是否有血气胸，麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流；•4，多选正中切口，不可扩大创口探查；•5，探查顺序根据所见决定，纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处常为穿孔部位；•6，合并出血者先处理，无出血先处理污染重者；病因一-----创伤•处理要点：•7，引流：下列情况需引流：1），肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤；2），空腔脏器修补后可能漏；3），有较大裸露创面继续渗出；4），局部已形成脓肿。•8，术后管理：严密监护、密切观察、保持管道通畅、维持水和电解质及酸碱平衡、重视营养支持、继续给予抗菌药。病因一-----创伤•胃损伤特点及处理：•1，钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生；•2，上腹、下胸穿透伤多有胃损伤，常伴肝、脾、横膈及胰损伤；•3，胃镜及吞入锐利异物偶可引起；•4，未波及全层可无明显症状，单纯后壁破裂症状体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛及腹膜刺激征；•5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃管引流出血性物病因一-----创伤•胃损伤特点及处理：•6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有），大、小网膜附着处，胃底部；•7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤，宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅浆肌层破裂，直接缝合。•8，术后保持胃管通畅。病因一-----创伤•十二指肠损伤特点及处理：•1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难不少，死亡和并发症发生率都很高，且与诊断、治疗的及时性密切相关。伤后超过24小时手术者死亡率将近50%。•2，损伤较多见于降部、水平部（3/4以上）。病因一-----创伤•十二指肠损伤特点及处理：•3，早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和脏器衰竭。•4，腹腔内破裂能及时发现和处理，腹膜后破裂识别较困难。病因一-----创伤•十二指肠损伤特点及处理：•5，腹膜后破裂诊断线索：1），右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；2），右上腹及右腰部有明显的固定压痛；3），腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；4），有血性呕吐物出现；5），血淀粉酶升高；6），平片可见腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑状改变，（积气）并逐渐扩展；7），胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；8），CT显示右肾前间隙气泡；9），直肠指检在骶前触及捻发感；10）术中发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或横结肠系膜根部有捻发音。病因一-----创伤•十二指肠损伤特点及处理：•6，治疗的两大关键：抗休克、及时得当的手术。•7，手术方法：1),单纯修补，适于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力；2），带蒂肠片修补，用于裂口较大不能直接缝合；3），损伤肠段切除吻合，用于水平部、升部严重损伤不易修补；4），十二指肠憩室化，用于球部、降部严重损伤或同时伴胰腺损伤，包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘；5），胰十二指肠切除，只用于降部严重碎裂殃及胰头；6），浆膜切开血肿清除，适用于壁内血肿。•8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染病因一-----创伤•小肠损伤特点及处理：•1，早期即产生明显腹膜炎；•2，只有少数人有气腹；•3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性腹膜炎；•4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿；•5，手术以简单修补为主；病因一-----创伤•小肠损伤特点及处理：•6，以下情况行小肠切除吻合：1），裂口较大或裂口边缘肠管壁组织挫伤严重；2），小段肠管有多处破裂；3），肠管大部分或完全断裂；4），肠管严重辗挫、血运障碍；5），肠壁内或系膜缘有大血肿；6），肠系膜损伤影响肠壁血液循环。•7，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染病因一-----创伤•结、直肠损伤特点及处理：•1，腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破裂易漏诊，致严重的腹膜后感染；•2，结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高；•3，既往一期手术修补吻合仅限于右半结肠，其它均分次完成；病因一-----创伤•结、直肠损伤特点及处理：•4，近年有选择的开展了一期手术，主要禁忌为：1），腹腔严重污染；2），全身严重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤，须尽快结束手术；3），伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等；4），失血性休克需大量输血（大于2000ml）、病程超过12小时、高龄及高速火器伤。病因一-----创伤•结、直肠损伤特