ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南(2012年更新版,之六)

ESC2012急慢性心力衰竭治疗指南（译文之六）12.7特殊的患者人群12.7.1伴有ACS的患者伴发ACS的患者应当按照当前ACS指南进行评估和治疗237，238。视情况而定，他们应当进行冠脉造影和血运重建。对于血流动力学不稳定的患者，这应当作为紧急手术来进行；而对于心源性休克的患者应启动应急程序。尽管进行了优化的药物治疗，如果血流动力学仍不稳定，在冠脉造影和血运重建前应插入一个IABP。持续性血流动力学不稳定还可因梗死的机械并发症（即二尖瓣乳头肌断裂）所致，可用超声心动图检出，并可能需要行紧急的矫治手术。12.7.2孤立性右室衰竭新发的孤立性右室衰竭可能继发于ACS和大面积肺栓塞（见肺栓塞指南239）。在这两种情况下，利尿剂和血管扩张剂应当慎用或避免，以免降低右室充盈。进行性的孤立性右室衰竭可见于肺动脉高压患者。5型磷酸二酯酶抑制剂、内皮素拮抗剂和前列环素类似物可能有助于降低肺动脉阻力（见指南240）。12.7.3伴“心肾综合征”的AHF心衰急性恶化或其治疗或两者均可在达到1/3的患者，引起肾功能的急性恶化（所谓的“1型心肾综合征”），与不良的生存率和延长住院相关209。一种继发于急性肾损伤所致的容量负荷过重，以心功能恶化为特征的急性肾心综合征（所谓的“3型心肾综合征”）也可能发生，但比较少见。这些患者主要的治疗问题，是肾功能不全可能限制RAS阻滞剂的应用，而进行性加重的尿毒症和容量负荷过重可能需要肾移植治疗。对这些患者通常最好与肾病专家共同来治疗。12.7.4围术期AHFAHF可能发生于手术前（如因为术前发生心梗）、术中（不能脱机）、和术后（机械并发症和心包填塞必须要排除）。对这类患者的专业治疗在别处详细介绍241，可能涉及到应用包括体外膜肺氧合（ECMO）在内的机械支持。12.7.5围产期心肌病需要高度警惕以免延误对这一严重情况的诊断，对围产期心肌病的处理在心衰协会的声明中和别处详细介绍242，243。12.7.6成人先天性心脏病成人先天性心脏病（ACHD）患者是一个非常异质的患者人群。对这些患者心衰的诊断和治疗可能是非常复杂的，需要与三级转诊中心密切合作。ACHD患者，可表现为由于系统LVEF降低所致的心衰、系统右室EF降低所致的心衰、或单纯肺下右室内衰竭所致的心衰（见12.7.2节）。单心室患者，既不能手术又不能经Fontan术缓解，是特别难以评估和治疗的。心脏磁共振（CMR）和心肺运动试验对其评估特别有价值，但资料的获得和解释需要专业知识66，244。当前，缺乏多中心RCT来指导ACHD患者心衰的治疗。然而，也有许多治疗的一般经验性原则：(i)应当首先要寻找残余（修复后）或新发的血流动力学损害；(ii)ACEI、ARB和β-阻滞剂治疗ACHF是有争论的，且对某些患者如用Fontan循环的患者，这些药物可能有害（见ESC指南245）；(iii)对有肺动脉高压的某些患者，肺动脉扩张剂可能是有用的（见ESC指南240）；(iv)心脏再同步化治疗的作用不明；(v)心脏移植是一种选择，但要排除如复杂的心血管解剖、肝、肾功能不全这样一些因素。13.冠脉重建和手术，包括瓣膜手术、心室辅助装置和心脏移植13.1冠脉血运重建为缓解HF-REF或HF-PEF患者的心绞痛，手术或介入冠脉血运重建是适应症，而对严重CAD尤其是有3支病变或左主干狭窄的其他患者，为改善“预后”起见，手术冠脉血运重建是适应症。冠脉血运重建的详细适应症已在别处叙述71。本节重点在与心衰相关的新进展。手术治疗缺血性心衰（STICH）试验，强调了对HF-REF和不太严重的CAD患者，手术血运重建的广泛作用191。EF≤35%并适合手术的CAD患者，被随机到CABG加药物治疗或单用药物治疗。入选的患者较年轻（平均年龄60岁），主要为男性（占88%），NYHA心功能I级（11%）、Ⅱ级（52%）、Ⅲ级（34%）。其加拿大心脏协会心绞痛分级为：0级36%、I级16%,II级43%,III级4%,和IV级1%。大部分患者有2支（31%）或3支（60%）病变，68%有严重的近端左前降支狭窄，极少数（2%）有左主干狭窄。CABG未能降低一级终点（全因死亡）。然而，CABG确能降低二级终点：心血管死亡（RRR=19%）和任何原因死亡或心血管住院（RRR=26%）。因此，这项试验可能扩大了对有2支病变包括左前降狭窄、在其它方面适合手术、预期生存1年伴有良好的功能状态的“STICH-样”患者CABG适应症。在没有心绞痛/心肌缺血或没有存活心肌的患者，CABG的效益-风险平衡仍然是不明的。左室心肌功能不全但有活力10%的患者，更可能从心肌血运重建获益（≤10%的患者不太可能获益），尽管这一选择血运重建患者的方法尚未被证明。有几种无创技术可用于评估心肌存活力（表7）。核素成像有高度的敏感性，而评估收缩储备的技术敏感性低但特异性高。CMR评估疤痕透壁的程度是极好的，但在检出心肌存活力或预测室壁运动恢复方面不太好。应当由包括心衰专家在内的心脏团队，根据CAD的程度、预期血管重建的完整性、相关的血管病变和存在的合并症，来做出PCI与CABG之间的选择。对慢性心衰和收缩性左室功能不全患者心肌血运重建的推荐推荐推荐类别证据水平参考文献对有心绞痛和明显的左主干狭窄、其他方面适合手术、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐CABG以降低早亡危险IC-对有心绞痛和2支或3支冠脉病变包括左前降支狭窄、其他方面适合手术、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐CABG以降低心血管住院和心血管原因早亡危险IB191CABG的替代：对不适合手术的上述类别患者可考虑PCI作为CABG的一种替代IIbC-对没有心绞痛和没有存活心肌的患者，不推荐CABG和PCIIIIC-13.2心室重建手术心室重建，术中从左室壁切除疤痕组织，旨在恢复更符合生理的左室容量和形状，但其价值尚不明确，在STICH试验没有显示有益246。不推荐这种技术常规应用，在血管重建指南中进一步讨论71。13.3瓣膜手术瓣膜性心脏病可引起或加重心衰。本节简要地强调特别与心衰相关的问题，欲知更多信息，读者可参阅最近ESC/欧洲心胸外科协会关于瓣膜病变的指南247。13.3.1主动脉瓣狭窄对于LV收缩功能不全患者的主要担心是，主动脉瓣狭窄“低血流，低梯度”的本质（瓣膜面积1cm2，EF40%，平均梯度40mmHg)，因为有些患者可有重度主动脉瓣狭窄，而另一些可有“假性主动脉瓣狭窄”（即跨瓣低血流并非因重度固定梗阻而是因搏出量低所致）。对这样的患者，小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图可能有助于鉴别这两型病变，并提供具有预后意义的收缩储备信息。在重度主动脉瓣狭窄和EF低的患者中，有收缩储备的个体手术死亡率较低，预后较好。重度主动脉瓣狭窄有症状的患者，如果平均压力梯度40mmHg，那么，对主动脉瓣置换在理论上就不存在低EF限制。然而，LV功能的根本恢复只有当EF降低是由过重的后负荷而不是由疤痕所致才有可能。药物治疗应当优化，但血管扩张剂（ACEI、ARB、肾素抑制剂、CCB、肼苯哒嗪和硝酸酯类）治疗重度主动脉瓣狭窄患者，可引起显著的低血压，故应特别慎用。治疗优化不应延误手术决策。对医学上不适合手术（例如由于严重肺病）的患者，应考虑经导管主动脉瓣置换248，249。13.3.2主动脉瓣反流对所有有症状的患者和对重度主动脉瓣反流、EF50%、其它方面适合手术的无症状患者，推荐行主动脉瓣修复或置换。对重度主动脉瓣反流、LV舒张末内径70mm或收缩末内径50mm（或矮身材个体25mm/m2体表面积）的患者，也应考虑手术31。研究表明手术可降低死亡风险，主动脉瓣修复后，心衰和LV功能通常可改善。重要的是不要将继发于LV扩张的轻中度主动脉瓣关闭不全，与由于原发性重度主动脉瓣反流引起的收缩功能不全相混淆。13.3.3二尖瓣反流二尖瓣反流的评估是复杂的，特别是在收缩功能不全患者（当存在二尖瓣反流时，收缩功能的评估变得复杂——见4.1节）。原发性和继发性二尖瓣反流的鉴别是极为重要的。推荐手术的决定应当考虑症状、年龄、并存的AF、LV收缩功能降低、肺动脉高压和瓣膜修复的适宜性，这些都是术后预后最重要的预测指标。原发性（器质性）二尖瓣反流在由于连枷样瓣叶所致的原发性二尖瓣反流，无论患者是用药物还是手术治疗，LV收缩末内径≥40mm均与死亡率增高相关。当EF30%时，耐用的手术修复可改善心衰症状，但其对生存率的影响不明。在这种情况下，手术的决定应当考虑对药物治疗的反应、合并症和瓣膜能被修复（而不是置换）的可能性。继发性二尖瓣反流由于LV扩大和重构导致瓣叶闭合减少从而发生关闭不全。有效的药物治疗逆转LV重构可减少功能性二尖瓣反流，故对这些患者应尽力优化药物治疗。缺血性二尖瓣反流是继发性二尖瓣反流的特殊类型，可能更适合手术修复。因为它常常是一种动态的情况，故对其评估负荷试验是很重要的。运动诱发的有效反流口径的增大（≥13mm2)，与不良预后相关。对有症状、左室收缩功能不全、冠脉适合重建且证明心肌有活力的患者，应当考虑进行瓣膜和冠脉联合手术。瓣膜修复晚期失效的预测指标包括乳头肌间距离较大、严重的二尖瓣叶后牵拉、和显著的左室扩张（LV舒张末内径65mm)。对这些患者，二尖瓣置换而不是修复可能是明智的。如存在AF，在二尖瓣手术时，可考虑心房消融和左心耳关闭。对有重度功能性二尖瓣反流、和重度LV收缩功能不全、不能行血管重建或有非缺血性心肌病的患者，单纯二尖瓣手术的作用是存疑的，对大多数患者，首选常规药物治疗和装置治疗。对经选择的病例，可考虑修复以避免或延迟心脏移植。对有瓣膜修复指征但不能手术或不能接受手术高风险的患者，可考虑经皮边缘对边缘的修复以改善症状250。13.4心脏移植对终末期心衰患者，心脏移植是一种可接受的治疗251，252。虽然从来没有进行有对照的试验，但是存在共识：只要应用适当的选择标准，心脏移植与常规治疗相比，可显著提高患者的生存率、运动能力、生活质量，并恢复工作。除了心脏供体短缺外，心脏移植的主要挑战是疗效有限的后果和长期免疫抑制治疗的并发症（即抗体介导的排斥反应、感染、高血压、肾衰、恶性肿瘤和冠状动脉病变）。心脏移植的适应症和禁忌症总结于表23。13.5机械循环支持（MCS）MCS是一个涵盖性术语，用于描述对CHF和AHF患者，提供短期和长期帮助的很多不同的技术。各种各样的名称已被用于描述这些技术的应用（表24）211，253。最多的经验是对终末期心衰用MCS，起初MCS作为心脏移植的一种过渡治疗（BTT），但最近已成为目标治疗（DT）。13.5.1终末期心衰表23心脏移植：适应症和禁忌症应当考虑的患者有严重症状的终末期心衰、预后差、没有剩余可替代的治疗选择有积极性、见多识广、情绪稳定能遵守术后所需的强化治疗禁忌症活动性感染严重的外周动脉或脑血管疾病当前饮酒或药物滥用在过去5年已治疗的癌症消化性溃疡未愈合近期有血栓栓塞明显肾衰（如肌酐清除率50mL/min)明显的肝病有多器官受累的系统性疾病有其它预后差的严重合并症情绪不稳定或未治疗的精神疾病高而固定的肺血管阻力（4–5Wood单位和跨肺压梯度15mmHg)对选择的终末期心衰患者，心脏移植仍然是金标准治疗，具有良好的长期生存率。然而，由于终末期心衰患者的数量增多、器官供体受限和技术进步，作为这些个体中某些人的一种替代，用LV辅助装置（LVAD）或双室辅助装置（BiVAD）的MCS正在增多。起初，对不适合心脏移植的患者，MCS作为短期过渡到心脏移植的治疗（表24），而现在则作为长期的、所谓“目标治疗”（DT）。心室辅助装置最终可能成为更普遍的移植替代治疗，表24描述机械循环支持各种用途的术语（MCS）过渡到决定（BTD）对有耐药性急性循环衰竭和直接死亡危险的患者，应用MCS以维持生命，直到能完成充分的临床评估和能评估其它的治疗选择过渡到候选者（BTC）应用MCS改善终末器官功能，使心脏移植不合格的患者变得合格过渡到移植（BTT）应用MCS保持在移植前死亡高危的患者能活着，直到有供体器