呼吸各论-大课

1•呼吸系统疾病影像诊断••滨医烟台附院放射科•邹志孟2一、支气管扩张症病因后天性1、慢性感染引起支气管壁组织的破坏2、支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高3、肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉3先天性管壁平滑肌、腺体和软骨组织减少或缺如，同时有支气管上皮脱落，支气管壁内炎性细胞浸润，管壁肿胀和周围纤维组织增生4分型根据形态分为1、柱状型支气管扩张2、囊状型支气管扩张3、曲张型支气管扩张5好发部位双肺下叶、左肺舌段临床表现咳嗽、咳痰、咯血合并感染发热、畏寒、白细胞升高。呼吸困难、杵状指6影像学表现X线表现1、肺局限性慢性炎症改变2、肺纹理增多紊乱模糊3、严重者可见局部蜂窝状、乱发状，或可见小气液平面7891011CT表现1、柱状型支气管扩张“轨道征”--支气管水平走行，与CT扫描层面平行时表现“戒指征”--支气管与CT扫描层面呈垂直走行，表现为管壁圆形透亮影122、囊状型支气管扩张支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影合并感染，囊内可出现液平及囊壁增厚13柱状形支扩14囊状形支扩15163、曲张型支气管扩张支气管壁呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则，可呈念珠状4、扩张的支气管腔内充满粘液栓表现为棒状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改变1718192021二、肺炎（一）大叶性肺炎病源学95%由葡萄球菌+肺炎双球菌，极少数链球菌所致临床表现发病前多有受凉、过度劳累或上呼吸道感染史。起病急、寒战高热、胸痛、咳粘稠或铁锈色痰，白细胞明显增高22病理分期充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期23细菌生长繁殖→肺泡毛细血管充血扩张，浆液渗出→大量浆液及红细胞、纤维蛋白原渗入到肺泡，替代气体→白细胞趋向聚集并渗入到肺泡内，吞噬细菌及肺泡内渗出物→渗出物及细菌被溶解、吸收或咳出，肺泡渐充气恢复正常病变以渗出为主，为纤维素性炎，不破坏肺组织，痊愈后不遗留瘢痕24影像学表现X线表现充血期可无阳性改变，或仅肺纹理增多，透明度略低实变期密度均匀的致密影。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶，呈以肺间裂为界的大片致密阴影，有时可见“支气管气像”25262728消散期实变区密度逐渐减低，由于消散不均匀，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影2930CT表现充血期病变区磨玻璃样阴影，边缘模糊实变期可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，可见空气支气管征消散期随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后完全吸收313233诊断与鉴别诊断临床表现、X线胸片CT检查的目的1、发现早期肺炎（实变前期）2、不典型病例如消散缓慢、反复发作，年龄较大患者，注意与阻塞性肺炎鉴别3435（二）支气管肺炎又称小叶性肺炎，多见于婴幼儿、青少年和老年及极度衰弱的患者，或手术后并发症36病理支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡。病变范围为小叶性，可融合成片，易导致小叶型肺气肿或肺不张。为化脓性炎临床表现发病急骤，有高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰，常胸痛，呼吸困难37影像学表现X线表现两肺中下野的内、中带，肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布斑片状模糊致密影，密度不均，可融合成较大的片状38394041CT表现两肺中下部支气管血管束增粗，大小不同的结节状及片状阴影，边缘模糊；多个小片状阴影可融合成大片状，有时可见1-2cm类圆形透亮阴影42434445（三）间质性肺炎以肺间质性炎症为主，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁，多见于小儿46病理主要为支气管壁肺间质的细胞浸润临床表现原发急性传染病的症状，同时出现气急、紫绀、咳嗽47影像学表现X线表现两肺门及中下肺野纹理增粗、模糊，并可见网状及小斑片状影，有时伴弥漫性肺气肿。肺门周围间质内炎症，使肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清4849CT表现早期或轻症，高分辨率CT见两侧支气管血管束增粗，呈不规则改变，并伴有磨玻璃样阴影较重者可伴有小叶性实变，表现为小斑片状阴影。肺门及纵隔淋巴结可有增大5051525354三、肺脓肿病理化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化，坏死物经支气管咳出形成脓腔。破溃到胸腔，则形成脓气胸、支气管胸膜瘘55临床表现急性肺炎的表现高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛全身中毒症状咳大量脓臭痰56感染途径吸入性：最多见，好发于上叶后段及下叶背段血源性：具有多发的特点邻近器官感染直接蔓延：肝脓肿57影像学表现X线表现病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞急性期：空洞壁厚、外缘模糊，中心性，内壁光整，底部常见液平慢性期：空洞壁逐渐变薄，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶585960616263CT表现较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，早期确诊。清楚显示脓肿壁，脓肿腔周围情况，鉴别脓肿位置，是否伴有胸腔积液，胸膜肥厚等64656667诊断与鉴别诊断结核性空洞多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小、壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整清晰，周围常有多发小斑片状或条索状卫星病灶，或有其他肺野的散发病灶癌性空洞多见于老年，厚壁空洞，常呈偏心性，空洞内壁缘高低不平，可有癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征6869四、肺结核病理渗出、增殖和变质结核性肺泡炎进展性表现，可以吸收消散或纤维条索及钙化而痊愈；也可转化为结核性肉芽肿或恶化为干酪性坏死，演化为结核球，形成空洞并可血行或支气管播散70结核性肉芽肿为渗出已控制的结果，但未痊愈，可因机体健康状况及治疗情况完全吸收、钙化、纤维化痊愈，或重新转化为渗出性病变71临床表现可无明显症状，可有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛、气促等急性血行播散者可有高热、寒战、咳嗽、昏睡、神志不清等全身中毒症状72分类1998年制定的中国结核病分类标准（1）原发性肺结核（Ⅰ型）原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核（3）继发性肺结核（Ⅲ型）浸润性肺结核与慢性纤维空洞性肺结核73（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸（5）其他肺外结核（Ⅴ型）按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等74影像学表现（1）原发性肺结核（Ⅰ型）又名原发综合征，多见于儿童和青少年，少数为成人75X线表现1、原发浸润肺近胸膜处原发病灶，多位于中上肺野，为局限性斑片状阴影，中央较浓密，周边较淡而模糊，当周边炎症吸收后边缘略清晰76772、淋巴管炎从原发病灶向肺门走行的条索状阴影，不规则，此阴影仅一过性出现，一般不易见到3、肺门、纵隔淋巴结肿大表现为肺门增大或纵隔边缘肿大淋巴结突向肺野787980CT表现可清晰发现肺门及纵隔淋巴结增大，其形态、大小、边缘轮廓和密度等；显示隆突下淋巴结增大；同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区81（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）X线表现①急性血行播散型肺结核两肺弥漫性粟粒状阴影，大小1～2mm，边缘清晰特点：分布均匀、大小均匀、密度均匀828384②亚急性血行播散型肺结核多见于两肺上、中肺野粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均病灶可融合，或增殖硬结和钙化，也可纤维化呈索条阴影，甚至可形成空洞透亮区；同时，常伴两下肺透光度增高的代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直，可见胸膜增厚与粘连8586③慢性血行播散型肺结核X线表现类似亚急性血行播散型肺结核表现，大部分病变呈增殖性改变，病灶边缘基本清晰，纤维索条状阴影更明显、病灶钙化更多见，胸膜增厚或粘连更显著。两肺纹理增粗紊乱更明显8788CT表现早期急性粟粒型肺结核表现为两肺广泛分布1～2mm大小的点状阴影，密度均匀、边界清楚，分布均匀，与支气管走行无关亚急性或慢性血行播散型肺结核CT与X线胸片相似，主要表现为多发大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节89909192（3）继发性肺结核（Ⅲ型）成年常见，包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球及纤维钙化等多种不同性质的病变931）浸润性肺结核X线表现多种多样①局限性斑片阴影见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段，右侧多于左侧②大叶性干酪性肺炎一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，中心密度较高，边缘模糊③增殖性病变呈斑点状阴影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣”或“树芽”状，为结核病的典型表现94959697④结核球圆形、椭圆形阴影，大小0.5-4cm不等，常见2-3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部常见斑点、层状或环状钙化。结核球周围常见散在纤维增殖性病灶，称“卫星灶”9899⑤结核性空洞圆形或椭圆形病灶内见透亮区。空洞壁薄，内壁较规则，有时可呈厚壁不规则空洞。常见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连，表示引流支气管与空洞相通100101⑥支气管播散病变沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或相互融合成小叶阴影⑦硬结钙化病灶呈边缘锐利的高密度影，完全钙化者，呈骨样密度的斑片状或小块状影⑧小叶间隔增厚表现为索条及网状阴影102103CT表现与X线表现相似，更清晰显示病变大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间关系104105106树丫征1071081091101111121132）慢性纤维空洞性肺结核属于继发性肺结核晚期类型X线表现①单侧或双侧肺上中部不规则透亮区②空洞壁厚，壁周有大量纤维粘连③多支引流支气管与空洞相通，呈索条状轨道状阴影④空洞周围有大片渗出和干酪病变114⑤肺门上抬，肺纹理呈垂柳状⑥双肺中下叶透亮度增高⑦纵隔变窄，滴状心⑧肋间隙增宽，膈低平，桶状胸⑨胸膜增厚粘连⑩支气管播散灶CT表现与X线表现相似115116117118（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）干性胸膜炎渗出性胸膜炎119120诊断与鉴别诊断1、结核球与周围型肺癌2、结核性空洞与癌性空洞121122五、肺肿瘤分类原发性良性：肺腺瘤恶性：支气管肺癌、肺肉瘤继发性肺转移瘤123（一）原发性支气管肺癌临床与病理肺癌起源支气管上皮、腺体或细支气管、肺泡上皮临床分类小细胞肺癌非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌）124小细胞肺癌占20%。发病年龄轻。发生在较大支气管，生长快，转移早，恶性程度高非小细胞肺癌鳞癌：占40%，中心型为主，80%为男性。生长慢，转移晚，中心易坏死。吸烟并发症腺癌：占30%。周围型多，女性发病率高于男性。转移早。细支气管肺泡癌为其亚型复合癌：腺鳞癌。罕见大细胞未分化癌：少见，外围型。易早转移125影像学分类中央型、周围型、弥漫型中心型：发生在段及段以上支气管周围型：发生在段支气管以下表现为肺内肿块细支气管肺泡癌：初期沿肺泡壁生长呈孤立结节，后经支气管、淋巴管播散成斑片或粟粒状病灶。属腺癌类126临床表现多样，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及发热等转移症状副瘤综合征等127影像学表现（1）X线表现中央型肺癌直接征象：肺门影增深、增大和肺门区块影间接征象：局限性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等转移征象：胸腔积液、心包积液、肋骨转移，肺转移等128129130周围型肺癌肺内球形肿块，肿块常见不规则分叶、短细的毛刺和不规则的厚壁空洞等弥漫性肺癌两肺广泛分布的细小结节，多为不对称分布，进行性发展，有融合倾向。融合病灶呈肿块状，甚至整个肺叶实变，其内可见不规则支气管充气征131132133（2）CT表现中央型肺癌①支气管改变支气管管壁增厚、管腔狭窄②肺门区肿块分叶状和边缘不规则的肿块，同时伴有阻塞性肺炎或阻塞性肺不张134③侵犯纵隔结构受侵犯血管表现为受压移位、管腔变窄或闭塞、管壁不规则等④纵隔肺门淋巴结转移增强扫描可显示肺门纵隔肿大淋巴结的部位、大小及数量135136137138139140141周围型肺癌比X线更清晰的显示细微征象弥漫性肺癌两肺弥漫不规则分布的结节，直径小于1cm，边缘模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴结转移。病变融合后可见大片肺炎样实变影，近肺门部可见支气管充气征142143144145146147148149150诊断与鉴别诊断（1）中央型肺癌诊断要点支气管管腔内结节或肿块、支气管壁增厚、狭窄或完全