神经外科教学

神经外科诊疗重庆建设医院外二科董渝•一、神经系统解剖概述概述•位置与组成•包括端脑telencephalon间脑diencephalon中脑mesencephalon脑桥pons延髓medullaoblongata小脑cerebellum1、脑干brainstem•脑干由下至上分为延髓、脑桥和中脑三部分•脑干背面与小脑之间形成第四脑室•有10对脑神经与脑干相连，其中延髓4对，脑桥4对，中脑2对。脑干的外形－腹面观•延髓medullaoblongata延髓脑桥沟bulbopontinesulcus锥体pyramid锥体交叉橄榄•脑桥pons脑桥基底部基底沟脑桥小脑三角•中脑midbrain大脑脚底basispedunculi脚间窝后穿质脑干背面观•延髓medullaoblongata薄束结节楔束结节小脑下脚•脑桥pons•中脑midbrain上丘下丘•菱形窝rhomboidfossa即第四脑室底正中沟、界沟和内侧隆起面神经丘facialcolliculus前庭区听结节舌下神经三角和迷走神经三角界沟脑干的内部结构小脑cerebellum小脑cerebellum•位置与外形小脑蚓小脑半球中间部外侧部小脑的分叶和功能•前庭小脑－古小脑－绒球小结叶维持身体姿势平衡和协调眼球运动•脊髓小脑－旧小脑包括蚓垂、蚓锥体和前叶控制运动中的肢体远端肌的肌张力和协调•大脑小脑－新小脑:协调肢体的随意运动，使运动更精确间脑diencephalon间脑diencephalon•位置•外形和分部•背侧丘脑thalamus•下丘脑hypothalamus•上丘脑epithalamus•后丘脑metathalamus•底丘脑subthalamus下丘脑hypothalamus•组成和分区脑底可见：视交叉、灰结节、乳头体、漏斗、垂体等结构•内部结构分为视上区、视前区、结节区和乳头体区视上核室旁核•纤维联系•功能下丘脑的功能：神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢•调节体温、摄食、生殖、水盐平衡和内分泌活动•人类昼夜节律的起搏点•参与情绪行为反应端脑telencephalon概述•端脑telencephalon是脑的最高级部位•大脑皮质cerebralcortex•髓质medulla•基底核basalnuclei•侧脑室lateralventricle大脑半球的外形和分叶3个面：上外侧面、内侧面、下面3条沟：中央沟、外侧沟、顶枕沟2条假想线5个叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶中央沟外侧沟顶枕沟额叶顶叶颞叶枕叶岛叶躯体运动区躯体感觉区身体各部在上述两区的投射特点：上、下颠倒，头面部不倒左、右交叉投射区的大小与形体大小无关，取决于运动功能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度大脑皮质机能定位运动性语言中枢视觉性语言中枢大脑皮质机能定位躯体运动区躯体感觉区书写中枢脑脊液及其循环脑脊液cerebralspinalfluid(CSF)是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，功能上相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml，它处于不断产生、循环和回流的平衡状态。脑动脉的解剖脑的动脉1、颈内动脉系2、椎－基底动脉系3、大脑动脉环脑动脉的两个系统来源颈内动脉系端脑前2/3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3间脑后部脑干、小脑•二、意识障碍•概念：指的是大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激作出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。•包括意识水平及意识内容。但通常指意识水平的改变。意识障碍的分级及鉴别要点•一）嗜睡（somnolence）•是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。•（二）昏睡（sopor)•是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，但经高声呼唤及其它较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。•（三）昏迷（coma）•是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：•1．浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。•2．中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。•3．深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作光反射生命体征嗜睡+，明显+，呼唤++稳定昏睡+，迟钝+，大声呼唤++稳定昏迷浅昏迷+-可有+无变化中昏迷重刺激可有-很少迟钝轻度变化深昏迷无---显著变化Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级GCSＧｌａｓｇｏｗｃｏｍａｓｃａｌｅsｃｏｒｅ轻型－－总分为13－15分中型－－总分为9－12分重型－－总分为3－8分凡是积分8分则预后不良ＧＣＳＳGlasgowcomascalescore睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答有错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛逃避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛过伸2肢体不动1•三、常见病诊疗–颅脑外伤–蛛网膜下腔出血–脑出血–脑肿瘤1、颅脑外伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤2.颅底骨折部位瘀血ＣＳＦ漏颅Ｎ损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽喉壁耳漏面，听N颅后凹枕下及乳突部少见少见颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折耳后瘀血处理:1.禁止外耳道冲洗或填塞2.平卧休息3.抗菌素及止血剂•闭合性脑损伤(1)脑震荡1、短暂昏迷史＜30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常处理:1、平卧休息2、对症处理(2)脑挫裂伤1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿—脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现处理:注意颅内继发性血肿(3)颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅内血肿颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿1、硬膜外血肿脑震荡或颞部线形骨折昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷〔中间清醒期〕头部外伤随着血肿增大－－出现脑疝出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉2、硬膜下血肿急性头部外伤后3天亚急性头部外伤后3天－－3周以内慢性3周以后头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高－－脑疝出血来源:急性硬膜下血肿脑皮质血管静脉回流入窦处急性硬膜下血肿3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿3、脑内血肿脑内血肿（对冲伤）处理1.观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统体征2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物3.控制补液1000－2000ml/day4.脱水剂：甘露醇，速尿，甘油果糖5.激素：地塞米松，甲强龙6.抗癫痫药物7.手术治疗〔有脑受压者〕开放性颅脑损伤1.病因分类非火器伤和平时期：锐器伤，落物击伤火器伤战争时期：10－20％。占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤2.临床表现1、局部损伤情况，脑组织膨出伤口外，CSF外漏2、颅内压增高，脑挫裂伤，颅内血肿3、异物3.处理1.根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物〔72小时〕2.有脑疝时：开颅手术蛛网膜下腔出血（SAH）•SAH分类：1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。3.外伤性SAH[病因]•1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。•2.脑血管畸形。•3.高血压动脉硬化性动脉瘤。•4.其他：如脑动脉炎等。[临床表现]•1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。•2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。•5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。并发症•再出血；脑血管痉挛；脑积水。[治疗]1.绝对卧床休息绝对卧床休息4--6w.有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的2～4周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，但不能降得太低，以防脑供血不足。3.解除脑血管痉挛多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。•一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。•7.手术治疗发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。脑出血•通常给予内科保守治疗，仅在出血量大（大脑50ml，小脑10ml）或有进行性加重的意识障碍时有手术指征。脑肿瘤•常见有脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等。•脑膜瘤、胶质瘤：抗感染、止血、营养神经、甘露醇、速尿脱水，常继发癫痫，需要抗癫痫治疗。注意是否有抽搐、口吐白沫等癫痫发作。•垂体瘤有导致尿崩的可能，需观察尿量的变化（每小时尿量），一般不用甘露醇。•四、常用药物及注意事项•1、脱水药：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白•2、镇静、镇痛药•3、抗癫痫药：大仑丁（苯妥英钠）、鲁米那（苯巴比妥）、卡马西平•4、抗生素•5、止血药•6、神经营养药：神经节苷酯、奥拉西坦、脑苷肌肽