临床常用胰岛素的种类及其使用注意事项--最终版

LOGO临床常用胰岛素种类及其使用注意事项师艳艳药学部临床药学科糖尿病的发病率何种情况下需要使用胰岛素2如何正确使用胰岛素4糖尿病的危害31临床常用胰岛素种类及特点33使用胰岛素的注意事项35主要内容糖尿病的危害低血糖糖尿病高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒急性并发症糖尿病的危害慢性并发症糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变出血牙周脓肿肺结核肾病便秘、腹泻感染麻木、神经痛坏疽、截肢心肌梗塞、心绞痛、高血压病心肌梗塞、心绞痛、高血压病糖尿病慢性并发症分类[3]微血管并发症大血管并发症糖尿病视网膜病(DRP)糖尿病肾病蛋白尿动脉粥样硬化1-DM:病史15年者，DRP的患病率为98%.DRP是最常见的微血管并发症和成年人后天性失明的主要原因。其发展与糖尿病病程直接相关。又称为肾小球硬化症，病程10年以上的1-DM累积有30%-40%发生，是首位死亡原因；2-DM：60%-80%死于大血管病变。2-DM:78%。2-DM累积有20%发生，在死因中列在心、脑血管动脉粥样硬化之后。未经治疗或治疗不当,其发病10年后出现程度不等的微血管[1]和大血管[2]慢性并发症[1]王德全与唐宽晓,慢性高血糖的危害及处理.山东医药,2002(05):第54-55页.[2]王吉耀，内科学[M],人民卫生出版社1038-1050[3].李国强等,150例糖尿病并发症出现时间的调查与分析.中国现代医生,2010.48(16):第99-100页糖尿病慢性并发症饮食治疗运动治疗药物治疗自我血糖监测自我保健糖尿病的治疗[4]2013年2型糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病分会糖尿病的治疗[4]2013年2型糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病分会口服降糖药物与胰岛素哪个好口服降糖药物胰岛素治疗依从性好。价格相对便宜。无肝肾毒性。依从性差。糖尿病患者判断用药方案的好与坏，只有一个标准，那就是血糖控制是否稳定。无论是口服药物还是胰岛素，究竟哪种方案好，是一个相对的概念，而不是绝对的概念。胰岛素定义胰岛素是由胰岛β细胞所分泌的，正常人胰岛素的生理分泌分为两个部分，基础状态分泌和餐时爆发分泌。基础状态的胰岛素全天持续分泌，餐时爆发分泌在每次进餐后出现，一个正常人每天的胰岛素分泌量共计50单位左右。外源性胰岛素主要用来糖尿病治疗。[5]黄木森与李军,胰岛素的临床应用进展.中国医学创新,2012.09(13):第158-160页.胰岛素降血糖的作用机制何种情况下需要使用胰岛素所有1-DM、妊娠糖尿病、继发性糖尿病病人均应使用胰岛素治疗。难以分型的消瘦糖尿病病人。2-DM发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段。急性代谢紊乱应激状态血糖控制不良的增值型视网膜病变神经病变导致严重腹泻与吸收不良综合征；肝、肾功能不全和重症糖尿病肾病妊娠及哺乳期磺脲类药物的继发和原发失效同时需要使用糖皮质激素治疗的疾病某些特异性糖尿病（如坏死性胰腺炎）慢性消耗性疾病:结核、癌症和肝硬化等。伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症[6]中国医师药师临床用药指南（2009版）[M].重庆:四川科学技术出版社,2009.[7]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(第17版)[M].人民卫生出版社.临床常用的胰岛素种类及其特点按照来源分类分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物品作用特点从猪或牛的胰腺中提取其氨基酸结构与人胰岛素不完全相同，杂质含量多、效价低、抗原性强，发达国家已经很少使用，我国基层医院还在使用。利用基因重组技术生产的和人胰岛素结构完全一样的，它客服了动物胰岛素的缺点：不含杂质、效价高、抗原性弱。是国内应用最多的胰岛素。把人胰岛素的氨基酸结构重新修饰后，得到的人胰岛素相似的一类胰岛素，其更符合人体的生理需求。代表药物普通胰岛素诺和灵、优泌林甘舒霖诺和锐、优泌乐、来得时、长秀霖[7]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(第17版)[M].人民卫生出版社临床常用胰岛素种类及其特点分类超短效短效中效长效双时项预混胰岛素特点又叫速效胰岛素类似物，对控制餐后血糖效果好，不易发生低血糖，可餐前即可注射，胰岛素泵的最佳选择。又叫普通胰岛素、正规胰岛素、常规胰岛素，是唯一可以静脉注射的胰岛素。餐前半小时注射，主要控制本餐餐后血糖，对下一餐的餐前血糖也有作用。常用的是低精蛋白锌胰岛素（NPH）早餐前注射可以控制午餐后血糖并提供白天的基础胰岛素，对早餐后和晚餐前的血糖也有影响；晚餐前或睡前注射可提供夜间的基础胰岛素。常用的为甘精胰岛素，也是一种胰岛素类似物，24h缓慢吸收，无明显峰值，是比较理想的基础胰岛素，每天只需注射一次。可以再一天中的任何时间注射，两次间隔24h即可把短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例预先混合装到同一包装里，通常每天早晚餐前两次注射。起效时间皮下注射15min起效。30min1-2h24h缓慢吸收。参照短、中效胰岛素达峰时间1h2-4h4-12h无明显峰值参照短、中效胰岛素持续时间3-5h6-8h16-24h24h参照短、中效胰岛素代表药物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）诺和灵R优泌林R甘舒霖R诺和灵N优泌林N甘舒霖N来得时长秀霖诺和灵30R、50R优泌乐25优泌林70/30甘舒霖30R诺和锐30按作用时间分类胰岛素怎样计算用量一）怎样估算其初始用量：1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（U）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2血糖值的换算：mmol/L转换mg/dl的换算系数乘以18。100为血糖正常值；x10换算每升体液中高于正常血糖量；x0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1u胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。二）短、中、长效胰岛素的换算(1)开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。(2)改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。(3)加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。如何正确使用胰岛素人体适合注射胰岛素的部位是腹部、手臂前外侧、大腿前外侧和臀部外上1/4。腹部是胰岛素注射优先选择的部位。手臂和大腿皮下层很薄，要捏起皮肤注射。注意大腿内侧有较多的血管和神经分布，不适宜注射。臀部皮下层最厚，注射时可不捏起皮肤。由于臀部的胰岛素吸收率低、吸收速度慢，较少使用，可注射中长效胰岛素。[8]于意轩,胰岛素泵临床应用进展.临床荟萃,2008.23(1):第72-73页.如何正确使用胰岛素注射部位在脐周3厘米以外两次注射部位要距离2厘米，尽量避免一个月内重复使用同一注射点。防治不良反应的发生（低血糖、过敏、胰岛素耐药、注射部位脂肪萎缩或者增生）可以提高胰岛素降糖作用的药物：NSAIDS、抗凝药、磺胺类、甲氨蝶呤、B-RB、ACEI、VItB6、茶碱、奥曲肽等。可以降低胰岛素降糖作用的药物：CCB、肝素、生长激素、H2受体拮抗剂、吗啡、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、甲状腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、雌激素、口服避孕药等。疾病引起的需增加胰岛素用量的情况：高热、甲亢、肢端肥大、糖尿病酮症酸中毒、严重感染、外伤、重大手术疾病引起的需减少胰岛素用量的情况：肝功能不全、甲减、恶心呕吐及腹泻酒精可以升高胰岛素引起的低血糖作用，导致严重持续的低血糖。吸烟可促进儿茶酚胺释放，降低皮肤对胰岛素的吸收，降低胰岛素作用。正在使用胰岛素的抽烟患者，突然戒烟需要适当调整剂量。胰岛素注意事项[7]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(第17版)[M].人民卫生出版社儿童和老人容易发生低血糖，使用胰岛素应减量。胰岛素不通过胎盘屏障对胎儿无影响（妊娠B级）注射部位出现红肿、硬结、应更换部位，以免影响吸收。不进餐不能注射胰岛素。某老年患者，清晨主诉难受未起床，家属照常为老人注射原剂量胰岛素后上班，晚归，发现老人未进餐，低血糖昏迷，经医院抢救无效死亡。如果去餐馆进餐，最好把胰岛素带到餐馆，在进餐前注射，以防在餐馆等待的时间过长，引起低血糖。外出旅游时携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡，不可将胰岛素托运，应随身携带。需备齐以下物品：胰岛素、注射笔、酒精棉、糖果、糖尿病救治卡。注射胰岛素后，等候进餐期间切忌做各种家务，以免运动过量导致低血糖发生，并且不要忘记或延误进餐。胰岛素注意事项[7]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(第17版)[M].人民卫生出版社胰岛素注射笔因操作容易、剂量准确、携带方便，应用越来越普遍，极大方便了糖尿病患者。但是胰岛素笔针头由于价格较高，未纳入医疗保险报销范围，目前普遍存在重复使用问题，令人担忧。胰岛素笔针头重复使用的危害包括：针头折断针头堵塞注射疼痛导致皮下组织增生或形成硬结注射部位感染影响胰岛素的浓度和注射剂量因此，建议不要重复使用胰岛素笔针头。此外，胰岛素笔针头丢弃前应针头盖帽或放于加盖的硬塑料或金属容器中，标明“不可回收”，防止利器被混入生活垃圾，增加他人扎伤和感染的危险。预混胰岛素在使用之前应当混合均匀。胰岛素注意事项[9]史丽等,血糖波动与糖尿病并发症的研究进展.中国老年学杂志,2010.30(17):第2557-2559页.胰岛素的储存及开启后的安全使用时间胰岛素注意事项参考文献[1].王德全与唐宽晓,慢性高血糖的危害及处理.山东医药,2002(05):第54-55页.[2]王吉耀，内科学[M],人民卫生出版社,1038-1050[3].李国强等,150例糖尿病并发症出现时间的调查与分析.中国现代医生,2010.48(16):第99-100页.[4].2013年2型糖尿病防治指南.中华医学会糖尿病分会[5].黄木森与李军,胰岛素的临床应用进展.中国医学创新,2012.09(13):第158-160页.[6].国家食品药品家督管理局药品评审中心.中国医师药师临床用药指南（2009版）[M].重庆:四川科学技术出版社,2009.[7].陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(第17版)[M].人民卫生出版社.[8].于意轩,胰岛素泵临床应用进展.临床荟萃,2008.23(1):第72-73页.[9].史丽等,血糖波动与糖尿病并发症的研究进展.中国老年学杂志,2010.30(17):第2557-2559页.LOGO