脑梗死动脉溶栓

脑梗死动脉溶栓动脉溶栓优缺点优点：较静脉溶栓再通率高（动脉溶栓约70%左右再通，而静脉溶栓再通率小于25%，且多数只能溶解较小动脉闭塞，如大脑中动脉M2段已远分支），全身副作用少，缩短溶栓所需时间，不增加出血的风险缺点：需多科室协调配合，技术难度高。适应症表现为脑血管病综合征，临床考虑大血管闭塞可能年龄18-80岁；颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12-24小时；CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可选择）；瘫痪肢体肌力0-3级；（NIHSS）评分11-24分患者或家属签署知情同意书临床排除标准最近3个月头部外伤和脑血管病史最近3个月发生过心肌梗死最近30天消化道及泌尿道出血病史最近30天曾进行外科手术、实质性脏器活检、内部脏器外伤或腰穿最近7天曾性不可压迫部位的动脉穿刺颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜瘤除外）临床考虑脓毒性栓塞性腔隙性脑梗死者出血体质，基础INR≥1.7，APTT大于正常值1.5倍或血小板计数＜100×109/L无法控制的高血压，收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg体检发现活动性出血或急性创伤（骨折）证据口服抗凝药物INR≥1.5最近48小时接受肝素治疗，APTT大于正常值1.5倍合并妊娠或严重肝肾功能不全血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）合并妊娠货严重肝肾功能不全不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时曾有癫痫发作。含脑血管造影禁忌症CT排除标准颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外）颅内出血明显的占位效应伴中线结构移位，或超过大脑中动脉供血区1/3的低密度病灶或脑沟消失器械准备造影设备及常规造影用品5F猪尾巴导管、造影导管和6F或8F导管鞘、Y阀、连接管、三通开关动脉加压输液装置及袋装生理盐水6F或8F指引导管、交换导丝、微导丝、微导管其他介入操作常用器材药物及特殊材料尿激酶或rt-PA脱水药肝素急救药物及急救器材治疗方法按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治疗。不进行全身肝素化，可予加压输液盐内加入肝素2000U。首先行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循环情况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端、血栓内或通过血栓（提高成功率的关键），脑皮质血管闭塞者仅将微导管置入颈内动脉或椎动脉内，然后通过微导管注入尿激酶。尿激酶使用方法25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min）。每注射10万U即通过微导管进行一次超选择血管造影；如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓，如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万U（时间不应超过2小时）。治疗方法经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。术中和术后管理术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg；监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。术后给予抗凝药和抗血小板药2d内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后减为100mg/d，长期服用；术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d，共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血管痉挛。甘露醇125ml3次/日自由基清除剂动脉溶栓的并发症及预处置方案出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶栓药量，严密控制血压，术后血压应小于160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血小板药物。再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清除自由基脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激溶栓治疗的时间依据神经细胞对缺血极为敏感。当局部脑血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上时，脑神经功能不受明显影响；当rCBF低于20ml/（100g·min）时，会出现一定程度的神经功能缺损；当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带能保留部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h，这是进行溶栓治疗的基本时间依据。动脉溶栓的疗效评价闭塞血管的再通；临床症状的恢复和转归；血管再闭塞闭塞血管再通与以下因素有关：1.严格把握适应证和治疗时间窗；2.迅速判定闭塞血管，减少发病至给药的时间；3.与操作过程有关。需要强调的是，溶栓后血管再通并不意味着预后良好，血流恢复也并不能代表功能恢复；反之，虽然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后侧枝循环建立而能取得良好的临床疗效。临床症状的恢复和转归动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能使缺血脑组织的血液供应得到及时恢复，从而改善患者的功能转归。血管再闭塞急诊溶栓后的血管再闭塞率可高达70%，使溶栓治疗前功尽弃。原因：可能与术后抗凝和抗血小板治疗强度不够；或术中导管刺激引起血管痉挛有关因此，血管再通后及时应用抗凝药、抗血小板药和钙通道阻滞药至关重要。溶栓后有症状脑出血发生率可达10.9-32%，病死率高达83-86%。原因：终末血管闭塞的出血发生率较高，主要是由于其侧枝循环较少，如果闭塞时间较长，内皮细胞就会受到破坏，随之出血渗漏或破裂，而动脉局部溶栓加速了这一出血机制的转化。与溶栓治疗时间窗的延迟和溶栓药的种类和剂量有关总结动脉溶栓治疗脑动脉血栓形成是一种行之有效的方法，能提高闭塞血管的再通率，改善急性期临床症状和远期预后。