梅毒 课件

梅毒诊疗及报告要求2案例1：一个患有肿瘤的病人，在医院的肿瘤科住院，需要进行手术。按医院规定，在手术前需要做艾滋病与梅毒血清抗体实验室检查。实验室检测结果是HIV血清抗体阴性，梅毒血清抗体TP-ELISA阳性和TPPA阳性。请问该病例需不需要立即报告为梅毒？3解答：不能立即报告。理由如下：－－仅仅依据TP-ELISA阳性和TPPA阳性，不能做出是否为新发梅毒病例的诊断，过去诊断为梅毒并治疗过或已治好的病例也可以两者均阳性。故不能报告。处理方法：－－肿瘤科医生不具备梅毒诊断能力，应进行转诊或会诊。并进一步做RPR检测，明确诊断和明确是否为新发病例后决定是否需要报告。4案例2某一门诊病例，有非婚性接触史，以前从未诊断和治疗过梅毒，现在无任何症状与体征，RPR检测阳性，滴度为1︰4，TPPA阳性，认为该病不是梅毒5解答：错。滴度不是梅毒诊断的必要条件。但需要检测滴度。检测滴度是为了评价治疗效果，但不是为了诊断。低滴度也可是现症梅毒。案例3患者于10年前离异，此后有多位性伴侣，均为异性。包括生殖器及皮肤在内的体格检查未见明显异常，神经系统查体未见明显异常。其他性传播疾病筛查示：HIV阴性（酶免疫分析法），梅毒检测阳性（见下表）。患者否认既往曾诊断或治疗梅毒，当地卫生机构也没有该患者梅毒检测的记录。实验室项目检测值参考范围RPR1：8阴性TP-ELISA阳性阴性备注：RPR，快速血浆反应素试验；TP-ELISA，梅毒螺旋体酶免疫分析患者检查结果解答：患者患有潜伏梅毒，应予240万单位苄星青霉素G每周肌内注射，共三次（720万单位青霉素）。一、概述定义：是由梅毒螺旋体主要通过性交或从母体通过胎盘传入,侵犯多系统多器官的慢性全身性传染性疾病。具有潜伏感染和反复发作的特征。早期的感染累及表皮，粘膜；晚期的感染可能侵害各个脏器。是我国卫生部规定的8种重点防治性病之一《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病世界卫生组织列为世界上最常见的50种传染病之一梅毒螺旋体只感染人类。人是梅毒的唯一传染源。梅毒的流行病学当代世界动向全球重负~2500万(?)东欧和前苏联持续的高发病率美国，欧洲和英国连续10年的梅毒患者增长在中国不断的流行我国梅毒报告病例数变化1例1979-19831979年100例1984-1987100-1000例1988-19941000-1万例1995-20041万-10万例2005-200610万-20万例2007-200820万例30万例2009327433例2004－2012年年均增长20.09%2012年：44.862万例梅毒在乙类传染病中的排序•2004-2005年：第5位•2006-2008年：第4位•2009年以后：第3位2010年以来，梅毒增幅逐年下降：2010年较2009年：增幅17.79％2011年较2010年：增幅11.41%2012年较2011年：增幅4.41%2012年全国梅毒疫情地区分布二、梅毒病因及传播途径（一）、病原体：苍白螺旋体treponemapallidum1、特性：①长约5~20um、平均8~10um，直径0.2um,有6~12个螺旋。②一般染色不易着色。③在干燥条件下不易生存。肥皂水和一般消毒剂以及加温42℃以上均极易将其杀灭。但在-78℃以下可保持活性甚久。④繁殖方式：横断分裂繁殖。病原体为梅毒螺旋体，属于密螺旋体属，苍白密螺旋体苍白亚种(Treponemapallidumsubspeciespallidum)苍白亚种梅毒苍白螺旋体地方亚种地方性梅毒极细亚种雅司病密螺旋体属品他螺旋体品他病2、毒力因子目前未证明具有内毒素或外毒素粘多糖和粘多糖酶是其主要毒力因子3、致病性由于其表面有赖以生存的荚膜样的粘多糖，由于粘多糖是宿主组织和血管支架的重要基质成分，粘多糖被梅毒螺旋体分解后，组织受到损伤破坏，从而引起血管的塌陷，血供受阻，造成管腔闭合性动脉内膜炎，动脉周围炎及坏死，溃疡等病变4、抗原1．表面特异性抗原：刺激机体产生特异凝集抗体及密螺旋体制动或溶解抗体，后者加补体可溶解螺旋体2．螺旋体内类属抗原：可产生补体结合抗体，与非病原性螺旋体有交叉反应3，螺旋体与宿主组织磷脂形成的复合抗原：当螺旋体侵入组织后，组织中的磷脂可粘附在螺旋体上，形成复合抗原，此种复合抗原可刺激机体产生抗磷脂的自身免疫抗体，称为反应素（Aegagin），可与牛心肌或其他正常动物心肌提取的类脂质抗原起沉淀反应（康氏试验）或补体结合反应（华氏试验）5、免疫以细胞免疫为主，体液免疫只有一定的辅助防御作用当螺旋体从体内清除后可再感染，而且仍可出现一期梅毒症状此病周期性潜伏与再发的原因可能与体内产生的免疫力有关（二）、传播途径：①直接性接触传染：（约占90%以上）性交及其它性行为（男性同性恋）②间接接触传染：接触到梅毒患者使用过的东西，如衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、马桶和浴巾等日常用品、接吻、握手、哺乳、妇检、医疗器械等途径。③血液传染：输血传染④胎盘传染：胎盘传染⑤产道传染：分娩传染三、梅毒分类和分期：根据传播途径分类：后天梅毒（获得性）先天梅毒（胎传）依据感染时间2年为界分期：早期梅毒晚期梅毒梅毒的分期梅毒螺旋体皮肤或粘膜局部繁殖淋巴管附近淋巴结局部无任何症状14～40天(潜伏期平均3周)入侵部位炎症反应初疮（硬下疳）一期梅毒不治疗4～8周自然消失一期潜伏梅毒Ⅰ期（初期）梅毒：Ⅰ期（初期）梅毒：部位：绝大部份在外生殖器。形态：园形或椭园形，直径约1～2cm，边界清楚，周围稍隆起，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。特点:常单个；触诊有软骨样感；无痛可自愈。梅毒螺旋体血液人体免疫作用大部分螺旋体被杀死其余的螺旋体繁殖低热、浅表淋巴结肿大皮肤粘膜疹骨骼、眼晴、神经系统等的炎症症状不治疗症状可自然消失，呈现潜伏状态二期潜伏梅毒二期梅毒Ⅱ期（中期）梅毒Ⅱ期（中期）梅毒发生于硬下疳出现后2~8周。皮疹泛发对称，一般无自觉症状梅毒疹和淋巴结中，存在大量梅毒螺旋体。Ⅱ期梅毒（玫瑰疹）Ⅱ期梅毒（梅毒疹）二期复发梅毒可反复出现2年后晚期梅毒侵犯皮肤粘膜骨骼心血管系统神经系统Ⅲ期（晚期）梅毒：Ⅲ期（晚期）梅毒：基本损害为慢性肉芽肿病损内螺旋体少但破坏性大Ⅲ期梅毒（树胶肿）Ⅲ期梅毒（溃疡坏死）潜伏梅毒(latentsyphilis)：①早期潜伏期梅毒(2年以内)②晚期潜伏期梅毒(2年以上)③两者共同特点-血清反应阳性；-临床无症状或症状已消失；-无阳性体征。五、诊断及鉴别：㈠诊断：1、病史2、临床表现3、实验室检测USR.RPR.（非梅毒螺旋体抗原血清试验）TPHA(TPPA)（梅毒螺旋体抗原血清试验）梅毒的实验室检测方法显微镜检测法：1、暗视野显微镜检查2、镀银染色检查血清学检测法：1、非梅毒螺旋体抗原血清试验2、梅毒螺旋体抗原血清试验血清学检测：一、非梅毒螺旋体抗原血清试验（非特异性试验）快速血浆反应素诊断试验（RPR）甲苯胺红血清不需加热试验（TRUST）性病研究实验试验（VDRL）血清不需加热的反应素（USR）二、梅毒螺旋体抗原血清试验（特异性试验）梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)(金标准)酶免法（TP--ELISA)梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)荧光螺旋体抗体吸收（FTA-ABS）胶体金法（TP--RT)化学发光免疫分析法(TP--CLIA)实验室检测传统检测方法：用非特异性梅毒螺旋体试验，例如RPR进行筛查，以特异性梅毒螺旋体试验进行确诊（例如TP-EIA）。当前检测方法：利用自动化的TP-ELISA进行筛查，而需要更多人工操作的非特异性梅毒螺旋体试验（例如RPR）用于确诊。我院梅毒检测过程及报告：医师：常规开具“甲乙丙肝梅毒艾滋病”检测项目检验科免疫室：1、采用TP-ELISA法检测试验：检测梅毒特异性抗体，如检测结果为阳性；2、采用TPPA检测试验（凝集法）：再次检测梅毒特异性抗体，若检测结果为阳性，则出具阳性报告；3、采用快速血浆反应素（RPR）试验：根据检测滴度结果出具报告，判定疾病的活动性。梅毒诊断标准分期/类病例分类病史临床表现实验室检查一期梅毒疑似病例性接触史，或性伴感染史硬下疳非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，(RPR定性)确诊病例(实验室诊断病例)暗视野检查阳性；或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；二期梅毒疑似病例性接触史，或性伴感染史二期梅毒皮疹非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性确诊病例(实验室诊断病例)暗视野检查阳性；或梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性三期梅毒疑似病例性接触史，或性伴感染史三期梅毒表现，病期在2年以上非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性确诊病例(实验室诊断病例)梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性；或三期梅毒组织病理改变隐性梅毒疑似病例性接触史，或性伴感染史；既往无梅毒诊断与治疗史无任何临床症状与体征非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性确诊病例(实验室诊断病例)梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性胎传梅毒疑似病例生母为梅毒患者或隐性梅毒者；或无任何临床症状。非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，其抗体滴度高于生母4倍及以上，但低于该值并不排除胎传梅毒；或出生后3个月随访滴度升高。应取婴儿静脉血进行检测，而不是脐带血确诊病例(实验室诊断病例)暗视野检查阳性；梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，其抗体滴度高于生母4倍及以上，但低于该值并不排除胎传梅毒，或出生后3个月随访滴度升高.应取婴儿静脉血进行检测，而不是脐带血梅毒血清假阳性反应技术性假阳性反应：如实验室操作错误，标本溶血等，如重复试验，无梅毒患者血清试验成为阳性。生物学假阳性反应：因非螺旋体抗原血清试验是非特异性的，在其它一些疾病，尤以感染性疾病，也可释放磷脂至血液中，产生反应素，如麻风、麻疹、疟疾、传染性肝炎、病毒性肺炎、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮、非典型性肺炎、甚至妊娠都可出现阳性，但这类患者血清反应滴度低，很少超过1：8。而且半年内渐转成阴性。另外可用特异性的梅毒血清反应证实。如用FTA－ABS试验假阴性反应在梅毒螺旋体感染后1～2周内可呈阴性反应梅毒螺旋体感染不久即开始治疗晚期梅毒患者的血清中反应素含量低，敏感性低的梅毒血清试验易出现阴性反应在二期梅毒时RPR试验也可出现阴性反应，前带现象(prozonephenomenon)血清学检测的几个特点在最初的两周可能是阴性结果FTA、TPPA和ELISA在所有阶段都最敏感VDRL和RPR在三期梅毒期可能为阴性VDRL-CSF仅用于诊断神经性梅毒抗梅毒治疗后的血清反应(1)血清阴转(2)血清滴度降低不阴转，血清抵抗体内仍有潜在的活动性病变存在病人体内的免疫力持久(反应素长久存在)对抗梅药物有耐药性或剂量不足(3)血清反应复发㈡鉴别诊断一期要与下列疾病鉴别：1、生殖器疱疹2、软下疳3、固定性药疹4、下疳样脓皮病二期要与下列疾病鉴别1、玫瑰糠疹5、扁平苔藓2、药物疹6、尖锐湿疣3、多形红斑7、脓疱疮4、银屑病8、脂溢性皮炎9、瘤型麻风三期与下列疾病鉴别：1、慢性小腿溃疡2、瘰疬性皮肤结核3、孢子丝菌病4、基底细胞癌六、梅毒治疗：首选青霉素1、原则：①明确诊断、及时治疗。②必须早期足量、正规、按计划完成疗程，并进行疗后追踪。③血中有效浓度达到0.03u/ml，时间维持7~8天以上(青霉素)。④同时检查、治疗其性伴侣。2、94年卫生部编《性病治疗手册》方案：1）早期梅毒①苄星青霉素120万u两侧臀各i.m.一支共240万uqw×2~3次②普鲁卡因青霉素80万ui.m.q.d10~15天③青霉素过敏者用：四环素或红霉素0.5q.i.d×15天总量30g。孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。2）晚期梅毒①苄星青霉素240万ui.m.