急性心肌梗死与心脏性猝死的防治2018-9-18

急性心肌梗死&心脏性卒死武汉市第一医院心内科贺立群目录急性心肌梗死心脏性猝死急性心肌梗死的定义心肌梗死是指心脏的心肌发生节段性（或局部）坏死心肌梗死绝大多数情况下是由于冠状动脉血管的供血急剧减少或完全中断，从而导致该血管支配的心肌发生严重而持久的缺血心肌梗死的面积大小与相关血管支配的范围有关冠状动脉血管与心肌近端冠状动脉血管支配的心肌面积大血管直径越大，支配的心肌面积越大心肌梗死的自然病程：病理改变20⁓30分钟少数心肌坏死1⁓2小时后出现凝固性坏死伴炎症反应随后出现液化性坏死约1周后开始出现肉芽组织形成-纤维化约6⁓8周后瘢痕形成心肌梗死还可以累及心包形成心包炎心肌梗死后的无菌性心包炎是部分患者胸痛的原因心肌梗死的自然病程：病理改变心肌梗死后3天心肌梗死后出血心肌梗死后19天心肌梗死后42天心肌梗死瘢痕期时间就是心肌！炎症反应肉芽肿形成期瘢痕形成期心肌梗死的分型60⁓80年代：透壁与非透壁心肌梗死80年代：Q波与非Q波心肌梗死90年代：ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死，强调在Q波出现之前开始干预90年代开始意识到STEMI与NSTEMI的病理生理区别：红色血栓与白色血栓90年代提出了急性冠脉综合征的概念(ACS)：把不稳定心绞痛，非ST段抬高心肌梗死以及ST段抬高心肌梗死作为一个疾病的不同发展阶段什么是急性冠脉综合征？急性冠脉综合征（ACS）是指包括ST段抬高心肌梗死，非ST抬高心肌梗死以及不稳定心绞痛一系列疾病谱的临床综合征。它几乎全部伴有动脉粥样硬化板块的破裂，从而导致相关血管的部分或全部阻塞ACS包括一系列的疾病谱ACS的不同阶段患者胸痛症状的诱发因素、持续时间、缓解方式以及临床后果均不一致主要后果为心肌缺血或坏死ACS的诊断临床症状心电图改变心肌损伤标记物升高ACS的临床症状胸痛（胸闷）心悸劳累性呼吸困难出汗恶心运动耐量下降………NSTE-ACS约占ACS发病率的一半以上NSTE-ACS患者无心电图抬高但心肌损伤标记物升高，随着高敏肌钙蛋白(Hs-TNI)检测技术的出现，NSTE-ACS的诊断率明显增加澳大利亚医院的电子数据结果(ICD10-CM)为什么肌钙蛋白这么重要？2007年ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织一致性定义了心肌梗死，其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一项：缺血性症状新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞）病理性Q波形成新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据存在肌钙蛋白的升高/降低的动态变化，加上以下至少一项：缺血性症状新发缺血性心电图改变（新发的st-t改变或新发的左束支阻滞）病理性Q波形成新发的局部室壁运动异常或存在心肌丢失的影像学证据，并与心肌缺血的病因学一致通过血管造影或尸检发现冠状动脉存在血栓（不包括2型和3型）2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义2018年8月ESC/AHA/ACC/WHF公布了第4版的AMI全球定义首次提出了心肌损伤的定义：仅有肌钙蛋白的升高根据病因的不同将心肌梗死分为5型1型指因为动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓形成引起2型无明显血管狭窄引起的心肌梗死，如血管痉挛3型心脏性死亡高度怀疑因为心肌缺血导致4a型冠状动脉介入治疗48h内相关4b型支架血栓相关4c型支架再狭窄相关5型冠状动脉搭桥相关但肌钙蛋白的升高不仅仅见于AMI英格兰医院的电子数据结果(ICD10)主要表现为非确定心肌梗死以及随后心肌梗死的增加陈旧性心肌梗死既往有/无急性心肌梗死的病史心电图上有坏死Q波形成，没有心肌损伤标记物的升高，伴或不伴有心绞痛的症状心电图上不伴有坏死Q波形成，需要追问患者既往的心肌损伤标记物升高病史心脏超声检查可以发现室壁的运动异常心脏MRI或ECT检查有助于陈旧性心肌梗死的诊断陈旧性心肌梗死的心电图表现心肌梗死的复发可以在急性期复发也可在慢性稳定期复发新发生的冠状动脉粥样硬化病变既往残留的未处理的冠状动脉粥样硬化病变系统性因素（如低血压，严重贫血，低氧血症等）血栓栓塞（如房颤，机械瓣膜植入后抗凝不足等）其它…仔细询问危险因素有利于ACS的诊断吸烟糖尿病高脂血症高血压肥胖少运动家族史男性………NSTE-ACS:评估与危险分层在症状完全缓解后的24-48h内进行平板运动试验负荷核素心肌显像（ECT）多排螺旋CT（MSCT）冠状动脉造影（CAG）冠脉内血流多普勒（FFR）血管内超声（IVUS）光学相干成像OCT心电图负荷试验目的:通过适当的负荷诱发心绞痛的症状或者缺血性ECG改变负荷核素心肌显像静息状态PET正常,负荷状态下心肌缺血改变MSCTCAGMRACAG多排螺旋CT检查冠状动脉的管腔形态CAG仍是目前最常用的有创检查措施冠状动脉造影:CAGIVUS可发现ACS的斑块破裂OCT能更直观反映ACS的斑块情况HannahSinclairetal.JIMG2015;8:198-209ACS的治疗药物治疗是根本强化危险因素控制NSTE-ACS强调危险分层STE-ACS有条件首选急诊PCI，其次选择转诊PCI，再次选择溶栓后PCI部分患者可能需要外科治疗（CABG）ACS的治疗流程ACS的初始治疗STEMI抗血小板抗心肌缺血抗凝治疗溶栓治疗PCI或CABG长期药物治疗，危险因素控制NSTE-ACS抗血小板抗心肌缺血抗凝治疗PCI或CABG抗栓治疗以及他汀治疗在ACS的初始治疗中具有重要地位抗血小板治疗：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛，GPI抗凝治疗：依诺肝素强效他汀治疗：阿托伐他汀，瑞舒伐他汀NSTE-ACS的危险分层临床表现辅助检查危险评分ESC2017年STEMI的再灌注策略CABG－全动脉化完全血运重建SVG在5年内大约有20％发生部分或完全闭塞，10年通畅率仅40％～60％ITA的10年通畅率高达95％，桡动脉桥的远期疗效可能介于ITA和SVG之间全动脉完全血运重建能改善CABG的远期疗效！冠心病的外科治疗:CABGAAspirin(阿斯匹林)ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)Bβ─blocker(β─受体阻断剂)Bloodpressurecontrol(控制血压)CCholesterolLowing(降胆固醇)Cigarettequitting(戒烟)DDiabetescontrol(控制糖尿病)Diet(合理饮食)EExercise(运动)Education(病人教育)冠心病二级预防：药物&危险因素目录急性心肌梗死心脏性猝死两个概念心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)是指因心脏原因导致的、短时间内(1h)突然发生的不可预知的自然死亡，对于既往没有症状的患者而言，SCD通常是致命性的心跳骤停(cardiacarrest,CA)是指心脏的机械活动停止，循环体征消失两者常被相互换用AHA/ASA心血管疾病与卒中报告2015Field,JMetal.thetextbookofemergencycardiovascularcareandCPR心跳骤停的预后院外心跳骤停（OHCA)院内心跳骤停(IHCA)ROCEpistry研究非外伤性经EMS抢救成功的院外CA患者，存活出院的比例为10.6%GWTG-ResuscitationInvestigators25.5%的CA患者可存活出院CARES研究31127例院外CA患者，存活出院的比例为10.6%，存活且神经系统功能正常者的存活出院的比例为8.3%UK全英成人心跳骤停数据分析结果院内CA总的生存率为18.4%接受电复律者的生存率为49%未接受电复律者为10.5%US全国住院样本数据分析院外CA患者住院后的院内死亡率57.8%(2009）AHA/ASA心血管疾病与卒中报告2015室性心动过速在院外SCD患者中最为常见SCD发生后的首份心电图记录Israel,CW.IndianHeartJournal66(2014)s10-17心跳骤停的急救事件链初级急救人员高级生命支持团队导管室ICUEMS急救团队导管室ICU非专业急救人员急诊室有效的胸外按压与及时电复律是心肺复苏的基础心肺复苏后进入导管室进行冠状动脉造影检查是高级生命支持的重要措施之一心脏电复律的定义心脏电复律（cardioversion）是在发生快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤心脏电复律的分类体内经导管电复律心外科手术中直视下电复律经食道电复律置入式电除颤仪（ICD）体外除颤仪电极的放置麻醉室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤时不需麻醉对选择性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保证患者在电击时不感疼痛，事后不能回忆或仅能模糊记忆手术过程目前常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量10～40mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经常服用安眠药或嗜酒者地西泮（安定）必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3…，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后约10～20min恢复清醒，镇静作用约持续1～2h地西泮（安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清晰回忆同步与非同步所谓同步是指与监护仪上的R波同步，电脉冲恰好落在R波降支上，从而避开心肌的易损期非同步是指除颤仪电脉冲的释放不受R波控制除室颤外，所有快速心律失常的电复律均需采取同步电复律有时增加R波振幅有利于提高转复的成功率体外电复律适应证室颤以及室扑室性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房扑动除颤的成功率随时间而下降除颤后生存率预测预激并房颤成功电转复除了室性心律失常CA后存活患者还可能有哪些心电图改变ST段抬高ST段下移T波改变房室传导阻滞新发的束支传导阻滞室内传导阻滞……CA后ST段抬高的患者的介入治疗2012年ESC指南2014年EAPCI专家共识CA后ST段抬高患者立即PCI的获益降低再次CA的发生率减少梗死面积，改善血流动力学状态对CA后ROSC但仍昏迷的患者而言，稳定的血流动力学状态可为患者未来神经系统的康复提供有效的保证病史资料男性患者,66岁因”持续胸闷1小时”于2015-12-21日入院既往史:2015-06-04因急性心肌梗死在我院ICU救治60小时,心肺复苏后,植入IABP,家属放弃治疗出院,否认有高血压以及糖尿病史危险因素:吸烟急诊室内出现心跳骤停，电复律成功2015-12-216:53AM左主干闭塞,右冠状动脉未见明显异常术中仍反复出现室颤,均经电复律转复(5次)PPCI术后结果术后UCG与ECG，一直随访中CA后无ST段抬高的患者CAG+/-PCI:选择手术还是保守？这是一个问题！CA后早期选择保守治疗的可能原因拒绝不知道CA患者神经系统的预后如何不是STEMI心电图没有变化缺乏足够的证据担心有损医院或术者的名声担心PCI术后，患者仍旧死亡（纠纷和/或过错追责）…………CA后立即CAG/+-PCI可提高生存率435例无明显心脏外原因的CA患者，立即进行CAG/+-PCI，304例患者存在冠脉病变，其中96%的ST抬高患者存在冠脉病变，58%的无ST段抬高者存在冠脉病变，出院生存率比较DumasFlorence，etal.CircCardiovascInterv.2010;3:200-207通过pubmed，embase以及svemed+数据库搜索到32个非随机研究，其中10个研究入选meta分析，比较出院，30d，6m生存率LarsenJM,etal.Resuscitation83(2012)1427-1433Meta分析结果：复苏后