急性心肌梗死心电图梗死相关血管定位诊断

急性心肌梗死心电图定义：由于心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多或供氧减少3型：突发性MI4型：PCI相关性MI5型：CAGB相关性MI2011-2-19诊断模式的转变2011-2-193：2模式1+1模式传统观点2011-2-19Textinhere缺血性胸痛的病史心电图ST-T的动态演变心肌酶学的升高最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：•心肌缺血的症状•新的ST段改变或LBBB•出现病理性Q波•影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期进展期确定期超极期T波改变ST段动态改变Q波稳定心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁V1---V3前壁V3---V5高侧壁I、avL广泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r冠状动脉解剖2011-2-19冠状动脉解剖2011-2-19冠状动脉供血左室：前间壁、前壁：LAD前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要来自RCA2011-2-19左主干病变aVRST↑+aVRST↑V1ST↑+Ⅰ、Ⅱ和V4~V6导联ST↓CompanyLogo左主干病变2011-2-19前降支闭塞ST段抬高最常见于V2导联（敏感91%~99%），其它导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6，V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）CompanyLogo前降支近端CompanyLogo4种心电图表现对诊断前降支近段闭塞具有高度特异性：V1、V2、V3ST↑，Ⅰ、Ⅱ和V4~V6导联ST↓,aVRST↑V1ST↑,（敏感性43%，特异性95%）侧壁（v5、v6）导联既往存在的Q波消失（敏感性30%，特异性84%）V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）前壁心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段同时压低≥1mm（敏感性77%，特异性78%）前降支中远段V2、V3ST↑≤3.2mmV4~V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加V1~V3↑抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVFST不压低或轻微抬高前壁抬高同时，avLST↓V2R波振幅增高CompanyLogo对角支与钝缘支V1、aVR导联对应室间隔右侧区域，由前降支的第一间隔支供血Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管多是第一钝缘支CompanyLogo下壁与右室心梗下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占80％～90％，其余为回旋支闭塞孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死右室梗死多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见CompanyLogo下壁与右室心梗STaVL↓≥0.1mV为RCA近端；STaVL—或↑LCXSTⅢSTⅡ↑为RCA，若同时STV1↑,STV2正常，则为RCA近端；STⅢSTⅡ↑则为LCXSTV2～3无明显↓为RCA；STV2～3有明显的↓则为LCXSTV4R↑1mm且T波直立为RCA近端，T波倒置为RCA远端；STV4R↓1mm且T波倒置为LCX2011-2-19下壁与右室心梗STV7～9↑，RV1异常增高则为LCXV3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值0.5——pRCA闭塞（敏感性91％，特异性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA闭塞（敏感性84％，特异性93%）V3/Ⅲ比值1.2——LCX闭塞（敏感性84％，特异性95%）下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良CompanyLogo下壁与右室心梗STV2段↓/STaVF↑≤50%，提示合并右室缺血和RCA近端，其敏感性79%，特异性91%V3R~V5RST↑是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST↑≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变CompanyLogo