多发伤的急救护理

多发伤的急救护理义乌市中心医院张宏强急诊科严重多发伤抢救课程目标多发伤的概念31多发伤的临床特点2多发伤的救治33多发伤的急救护理4有关多发伤的新进展5一、概念同一致伤因子两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤其中任何一处损伤都可危及生命多发伤.多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：高能量冲击伤任何年龄者的坠落高度6m，或伤者年龄65岁或5岁及坠落高度3m的孕妇翻滚，汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度8km/h摩托车撞击速度30km/h或骑车者与车分离从车厢内抛出，同车有死亡人员步行者被抛出或碾压解救时间≥20分钟高速汽车相撞，初始速度≥60km/h、速度改变30km/h，汽车严重变形50cm，撞入旅客车厢30cm易混淆的概念复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。二、临床特点•（一）从病理生理上：应激反应强烈免疫功能混乱高代谢高分解状态休克发生率高容易发生MODS二、多发伤的特点六大临床特点发生率高，多为健康有劳动力的青壮年应激反应重，伤情变化快，死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高（二）临床特点（三）•三大死亡高峰：出现在伤后6-48h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。123临床特点（四）•易出现“致死三联征”死亡低温酸中毒凝血功能障碍临床特点（五）•不同致伤部位的损伤1.头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤2.颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3.胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、心脏、大血管和气管破裂4.腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂临床特点（四）•不同致伤部位的损伤：6.复杂性骨盆骨折7.脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折8.上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断9.下肢长管状骨骨折，下肢离断10.四肢广泛皮肤撕脱伤三、多发伤评估•（一）初步评估初步评估BECDA颈椎制动和气道开放检查呼吸和通气检查循环和控制出血暴露/环境控制检查神经系统状况—意识水平三、多发伤评估•（二）进一步评估胸部进一步评估三、多发伤评估法•简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）头AIS评分将损伤的严重度分为0~9度面颈胸腹脊柱上肢下肢体表9个部位三、多发伤评估法•ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度ISS评分轻度创伤中度创伤重度创伤严重度创伤危重创伤极重创伤三、创伤评估法按Crashplan顺序检查：•C=cardiac（心脏）•R=respiratory（呼吸）•A=abdomen（腹部）•S=spine（脊柱）•H=head（头颅）•P=pelvis（骨盆）•L=limbs（四肢）•A=arteries（动脉）•N=nerves（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。四、多发伤的救治•（一）现场急救安全转运骨折固定包扎止血抗休克心肺复苏开放气道四、多发伤救治•（二）院内急救先治疗，后诊断边治疗，边诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理四、多发伤救治•（三）牢记VIPCO程序operation确定性手术治疗controlbleeding控制出血pulsation心肺脑复苏infusion输液抗休克ventilation通气OCPIV四、多发伤的救治•（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.四、多发伤救治•（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗预防感染营养支持观察预防并发症五、多发伤的急救护理•多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。•（一）呼吸道护理•保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。五、多发伤的急救护理•（二）建立有效静脉通路•尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。五、多发伤的急救护理•（三）循环系统护理•给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。五、多发伤的急救护理•（四）留置导管•抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。五、多发伤的急救护理•（五）遵医嘱正确使用药物•1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用•2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现•已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血•管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。•3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱•少量使用。•五、多发伤的急救护理•（六）并发症的观察和预防（预见性护理）•1.多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应•密切观察。•2.积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，•肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素•应用。•3.脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤•颜色及血压、体温、心率及神志的变化。•4.在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。五、多发伤的急救护理•（七）术前准备•在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。六、新进展-液体复苏•多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。•1.充分复苏or限制复苏？•2.即刻复苏or延迟复苏？六、液体复苏•（一）液体复苏目标：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:31min/m2血清乳酸：4mmol/L剩余碱：-3~+3mmol/L六、液体复苏•（二）：充分复苏or限制复苏？•1.充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。•2.限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。六、液体复苏•1.充分复苏缺陷：•（1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。•（2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。•（3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。•（4）容易导致“创伤致死三联征”（回顾一下哪三点？）六、液体复苏•（三）即刻复苏or延迟复苏•1.即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。•2.延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。六、新进展—损伤控制•“损伤控制”（damagecontrol，DC）最早源于美国海军，损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式的治疗原则，即损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS），这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。六、新进展—损伤控制•分三步进行：•1.对严重创伤的患者简化止血和去污染的操作。•2.将患者转入ICU积极救治“致死三联征”。•3.在患者内环境稳定后再施行确定性手术。•（案例：龚大塘高处坠落伤。骨盆骨折、股骨闭合性骨折、腹腔积液，在液体复苏后实施外科手术转入ICU治疗，待患者稳定后实施骨科手术，恢复良好。）临床特点•六大临床特点的介绍（上面幻灯片的图）•从不同受伤的部位、疾病去联系临床特点•介绍一下外伤致死三联征结语•随着社会、经济的快速发展，交通的日剧发达，超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，给社会带来了沉重的负担。•所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的生命，提高患者的生活质量。