合理的应用抗菌素

合理应用抗菌素概述抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。抗生素，是指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的或人工半合成、合成的具有抗病原体或其他活性的一类物质。1935年第一个磺胺药用于临床。1941年青霉素问世。目前13类左右200余种在临床应用。某些抗菌药物仅作用于单一菌种或单一菌属，称窄谱抗菌素，如异烟肼只对分支杆菌属有效。另一些药物抗菌范围广泛，称之为广谱抗菌药，如氟喹诺酮类和氯霉素，它们不仅对革兰阳性细菌和革兰阴性细菌有抗菌作用，且对衣原体、肺炎支原体、立克次体等也有抑制作用。近年新发展的青霉素类和头孢菌素类抗生素也属广谱抗菌药物。但它们对衣原体、肺炎支原体等无作用。分类主要分为八大类β-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。杀菌/抑菌耐药性毒副反应菌群失调变态反应研发昂贵抗菌药物的不良反应大体可分为：（1）副作用，在正常剂量时发生的与用药目的无关的其它作用；（2）毒性反应，如广谱抗菌药物酮康唑及其制剂引起肝损害及其它器官损害；（3）后遗反应，多数的不可逆器官性损害，如链霉素引起的永久性耳聋；（4）过敏反应或超过敏反应，如青霉素引起的过敏性休克；（5）药物相互作用引起的不良反应，如红霉素和茶碱同时使用，引起茶碱血浓度过高，甚至中毒；（6）二重感染，长期大量应用抗菌药物引起菌群失调。二重感染，亦称菌群失调症。在正常情况下，人们处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻、咽、肠道、泌尿生殖道等处，都寄生着大量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。其中肠道的正常菌群，在食物的消化吸收过程中起着重要的促进作用，而且，肠道正常的菌群还对危害人体健康的致病菌有着强大的抑制作用，可以有效地抑制它们的生长繁殖，这对人体来说是非常重要的，在医学上称为生态平衡。抗菌药物特别是广谱抗菌药物的应用，往往使体内的敏感菌受到抑制，而使耐药菌乘机在体内繁殖生长，导致二重感染。也就是说，本来使用抗菌药物想杀灭致病菌，结果反遭至更严重的细菌感染，其中，耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球茵（VRE）、产生超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）和ApmC酶的革兰阴性杆菌、念珠菌、曲霉菌是二重感染的主要病原。由MRSA所致的二重感染，包括肺炎、心内膜炎、脉管炎、烧伤、术后伤口感染等。有些抗菌药物的静滴速度过快常可因静脉炎和某些严重反应（癫痫等）而影响治疗效果，如氨基糖苷类、万古霉素和多粘菌素类等药物每次静滴时间不宜少于1小时，以免产生对神经肌肉接头的阻滞作用；氟喹诺酮类和亚胺培南—西司他丁注射液的每次静滴时间也宜为l—2小时，否则可因脑内药物浓度过高而导致包括癫痫在内的一些中枢神经系统症状。红霉素乳糖酸盐对静脉的刺激性很强，所以浓度不宜过高；有些药物滴注过快可引起心室颤动、心跳骤停或诱发潜在的疾病等。现状经验性用药多适应征过宽广谱抗生素使用多用药方法不当个体的方案不普遍对不良反应不够重视随意用药多我国抗生素的不合理应用每年有20万人死于药物的不良反应，40%为抗生素滥用。每年约有30000名儿童因药物致耳聋，95%以上为氨基糖甙类。225例药源性死亡中，由抗菌素引起为97例，占43.1%1998年统计不合理应用3代头孢使我国每年浪费卫生资源7亿元我国抗菌药物不合理应用超过40%目的有效控制感染防止菌群失调减少不良反应减少细菌耐药性的产生减轻患者的社会负担抗菌药物使用基本原则抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病正确采集标本，送病原学检查。经验性治疗到目标性治疗。个体化治疗抗菌素分级使用，同疗效药物以窄谱、价廉者优先“能窄不广、能低不高、能少不多”口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。更换不宜过于频繁，一般感染72小时后，重症感染48小时后。避免局部用药疗程：一般应用至体温正常、症状消退后72—96小时给药次数：β内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应以日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖甙类等可一日给药一次。联合用药要有指征，通常两种药物联合。严格掌握预防应用抗菌药的适应症。联合应用抗菌素的指征A．致病菌未明的严重感染B．一般抗菌药物不易透入的感染病灶C．单一抗菌药物难以控制的混合感染D．单一抗菌药物难以有效控制的严重感染E．单一或长期用药易耐药的慢性感染F.减少药物剂量，减轻药物的毒副反应A、繁殖期杀菌剂B、静止期杀菌剂C、速效抑菌剂D、慢效抑菌剂A+B/协同作用C+D/B+C相加作用A+C拮抗无关抗生素策略性替换原则序贯治疗降阶梯治疗短程疗法短程疗法短疗程的时限，ATS指出恰当的初始经验治疗，应当努力将疗程从14-21天缩短到7天，只要证明病原体不是铜绿假单胞体，而且对初始治疗有良好反应。短程抗菌治疗最短时间，一般认为不短于3天，要根据不同细菌感染部位，抗菌药物疗程而定，呼吸道3-5天，葡萄球菌败血症不短于10-14天，主动脉瓣心内膜言不短于28天。降阶梯治疗开始用重锤猛击，然后用低级别抗菌素。可以降低危重患者病死率，可以减少耐药菌株的产生，可以降低社会的医疗费用。序贯疗法序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一旦改善（通常在用药后3～7天），迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。MRS：耐甲氧西林金葡菌VRSA：耐万古霉素金葡菌VRE：耐万古霉素肠球菌ESBLS：超广谱β内酰胺酶急性细菌性咽炎扁桃体炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌。可并发风湿热和肾小球球肾炎。青霉素首选。青霉素G静滴，普鲁卡因青霉素肌注，阿莫西林口服，疗程10天。苄星青霉素单剂肌注。青霉素过敏者可口服红霉素等大环内酯类。可选口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。磺胺类药不易清除咽部细菌，四环素类耐药多见，均不宜选用。急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数为自限性。不宜常规应用抗菌素。极少数可由肺炎支原体、百日咳博得特菌或肺炎衣原体引起，可采用大环内酯类，四环素或多西环素。社区获得性肺炎尽早开始抗菌药物经验治疗。留取痰标本，严重者同时留取血培养标本。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最常见，肺炎支原体、衣原体、军团军属病原体也常见，有肺部疾患者，病原菌可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌。一代、二代头孢±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类三代头孢±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类尿路感染单纯性80%以上为大肠埃希氏菌呋喃妥因，磷霉素，一代头孢，SMZCO,氟喹诺酮类-耐药已达50%以上复杂性仍以大肠埃希氏菌多见，30%-50%，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸环丙沙星，哌拉西林±氨基糖甙类，三代头孢±氨基糖甙类院内获得者可为葡萄球菌属、念球菌属等一、二代头孢，氟康唑疗程：急性下尿路感染初发口服3-5天急性肾盂肾炎伴全身症状注射2-4周反复发作4-6周急性感染性腹泻病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。对症治疗。留取标本做常规检查及细菌培养旅游者腹泻产肠毒素大肠埃希氏菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等重症用氟喹诺酮类葡萄球菌食物中毒金葡菌（产肠毒素）对症治疗抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎艰难梭菌停药，甲硝唑，无效时用万古霉素、去甲万古霉素口服谢谢大家！