胎心电子监护

上海市奉贤区中心医院妇产科许光旭胎儿电子监护胎儿电子监护是通过监测胎儿心率变化来判断胎儿有无缺氧。胎儿缺氧会导致胎心率变异减少和胎心减慢，胎心监护可间接地判断胎儿是否缺氧，但不能降低脑瘫和围产儿的死亡率。胎心监护的意义•胎心率反映胎儿神经系统机能及胎儿宫内健康状况•胎儿中枢神经系统对宫内环境最缺少储备能力，即对缺氧耐受性差•对胎心率的监护，可了解胎儿有无缺氧及其储备能力胎儿监护的发展史及现状•1650年法国人Marsac提出，胎儿在子宫内有胎心音存在•1818年法兰西的瑞士医生Mayor用耳朵直接从腹部听到胎心音；•1819年法国人Laennec发明了木制钟式听诊器。1821年用于临床监听胎心音胎儿监护的发展史及现状•1906年Gremer首先经腹壁记录到胎儿心电，但未用于产科临床。•1923年Schaeffer用胎心音电子装置对产妇进行连续的心音观察。•1957年EdwardHon阐述了胎心率变化与宫缩的关系•50年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪提供了条件；•70-80年代胎儿监护仪在各国迅速普及。•1971年及1972年3月分别召开了胎儿监护仪规格化及用语统一化的国际会，从此大批通用胎儿监护仪投放市场胎儿监护仪的种类胎儿监护仪的构成胎心监护的基本原理•反映胎儿情况的直接信息是胎心搏动。胎心监护仪：能连续、动态观察和记录胎心率的变化，并可同时配以子宫收缩仪以了解胎心与胎动及宫缩的动态关系进行仔细分析。•胎心监护仪可将每次心跳的心率值画在坐标图纸上，连接起来就形成一条曲线胎心率变化受多因素影响胎心快：胎动、物理、声光，触摸子宫等刺激受（1）中枢系统，（2）体内环境PH、PCO3、PO2的影响。指胎心率突然增快。妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持续15秒及以上；妊娠32周：胎心率至少增加10次/分，且持续10秒及以上加速(Accelerations)延长加速(prolongedAccelerations)•加速持续超过2分，但小于10分，如果持续≥10分应认为是胎心基线的改变；如果没有自发加速，可通过头皮刺激或声刺激方式诱导加速图型识别及其临床意义•1、胎心率基线：是指无宫缩，无胎动时，胎儿安静状态下的心率。•如有宫缩是指两次宫缩之间的胎心状况。•正常范围：110—160bpm•观察10分钟以上，偶然波段动不算基线变异(BaselineVariability)•变异缺失(absentvariability)：波幅无任何改变，基线平直；•微小变异(minimalvariability)：波幅范围≤5次/分；•中等变异(moderatevariability)：波幅范围在6～25次/分；•显著变异(markedvariability)：25次/分。2长变异：是指一分钟内胎心率振幅的波动，可以通过振幅的范围和频率来描述，正常胎心率每分钟波动频率是3～6次长变异振幅种类•A、静止型（平坦型）5bpm•B、狭窄型：6—10bpm•C、波浪型：11—25bpm•D、跳跃浪型：25bpm•B、C属正常范围：6—25bpm•A、D代表一定的异常1、胎儿发育良好，有一定储备力2、无中枢神经系统及心肌缺氧3、有较好的交感副交感神经调节，4、胎儿酸碱平衡正常胎心基线变异性好的临床意义变异增加的原因•脐带受压•胎儿缺氧；自主神经不平衡•胎儿应急水平上升•交感神经兴奋、胎儿窦房结灵敏度升高变异消失的原因•过期胎儿缺氧酸中毒；•胎儿睡眠状态；•镇静、麻醉剂的使用；•无脑儿、先天性房室传导阻滞胎心基线加快（心动过速）：轻度160bpm中度170bpm重度180bpm、胎心基线过慢（心动过缓）：轻度：101～119bpm重度：100bpm以上均要连续观察10分钟以上。早期减速(EarlyDecelerations)其图形和晚期减速图形类似，胎心率缓慢下降然后缓慢回升，从开始至降至谷底的时间≥30秒，早期减速的开始和谷底与宫缩的开始和高峰同时出现，早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至4～7cm时，此类型不常见。无临床意义，可继续产程特点：常发生于宫缩顶峰之后15秒,（平均宫缩开始后30秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。轻度：下降15bpm中度:下降15～45bpm重度:下降45bpm.晚期减速（LD）晚减的原因•1、胎盘功能不足；•2、伴其他异常图形说明胎儿缺氧严重。•意义•中度或重度晚减伴基线变异减少或消失，说明胎儿宫内缺氧。•处理•1、纠正低血压2、吸氧化3、左側卧位•4、纠正高张宫缩。•若无改善，尽快结束分娩。常见的波型:可分为V型、U型、W型或其他不规则波形,与宫缩显示各种暂时关系,或无恒定关系，下降快，恢复也快。轻度：胎心率80bpm,不管持续时间长短。中度：胎心率80bpm,持续时间60秒。重度：胎心率70bpm,持续时间60秒。变异性减速(VD)特点：胎心下降至少30bpm，持续≥2分原因：1、阴检时，2、取头皮血时，3、抽搐时，4、子宫高张性收缩，5、缺氧处理：同可变减速延长性减速(延长性心动过缓)正弦波•出现在宫缩时，基线变异消失，固定振幅5～15bpm，频率3～5周期/分，基线显得一致，持续10分钟以上原因：不明•意义：胎儿缺氧，Rh血型不合，胎儿严重贫血，濒死前正弦波型(SinusoidalPattern)胎心率变化呈平滑的、正弦波样改变，频率3～5次/分，持续时间≥20min。极少见，此波形与胎儿严重贫血、酸中毒有关，孕妇使用布托啡诺或纳布啡后也可发生原因•脐带受压血管阻力增加刺激劲动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。•当脐血循环恢复，胎心率即恢复正常。•意义•（1）脐血循环受干扰，•（2）V-D对胎儿有无影响，常与胎盘功能，胎儿•是否为IUGR有关•（3）胎儿对V-D的耐受性，可从减速时胎心下降•程度以及基线变异性反映出来•（4）V-D回复基线缓慢时，有时代表同时有晚减•发生，预后不良处理•1、迅速改变产妇体位。•2、阴道检查有无脐带脱垂，上推先露部。•3、吸氧。•4、纠正过强宫缩。•经处理好转而基线率及变异好的，酸碱度正常，可继续观察，否则应立即结束分娩胎心率波形的分类•I类：正常波形•II类：可疑波形：基线率：心动过缓，不伴有基线变异缺失，心动过速。基线变异：微小基线变异，基线变异缺失，但不伴有频发减速，显著基线变异。频发变异减速，伴微小或中等基线变异。延长减速。频发晚期减速，但基线中等变异存在，变异减速伴其他特征，如胎心率恢复正常缓慢、恢复后心率过高、或先高再低形成肩膀样征象•III类：基线变异缺失：频发晚期减速、频发变异减速；心动过缓；正弦波型胎心率的分析•分娩过程中胎心监测需多久分析一次？•正常生理妊娠，第一产程每30分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每15分钟分析一次。高风险妊娠，如胎儿宫内生长受限或子痫前期，第一产程每15分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每5分钟分析一次胎心监测的界定胎心监测的界定明显胎心减速胎儿缺氧中度变异胎心增速无代谢性酸中毒II类胎监继续观察和评估III类胎监立刻处理与评估胎儿电子监护描述之要点电子监护基线基线变异增速减速胎心改变趋势宫缩常见异常胎监的评估和处理•收缩过频•自然分娩：I类胎监无需干预，对于II类及III类胎监可用子宫收缩抑制剂•引产或加强宫缩：I类可降低子宫收缩剂剂量，II类或III类应停止使用子宫收缩剂，考虑使用子宫收缩抑制剂减缓宫缩常见异常胎监的评估和处理•胎心过速•胎心过缓•基线微小变异•变异减速针对病因胎儿宫内复苏的措施•改变体位•给氧•补液•停止使用缩宫素，抑制宫缩•检查•放置胎儿头皮电极及宫内监护导管，对于频发变异减速考虑羊膜腔灌注(amnioinfusion)。HOTPAP•H：补液(Hydration)•O：给氧(Oxygen)•T：抑制宫缩(Tocolysis)•P：改变体位(Position)•A：人工破膜(Amniotomy)•P：停止使用缩宫素(discontinuationofPitocin)胎心监护仪的临床应用：•NST：适应症：•32周起，可作为常规产前监测高危妊娠，尤其是疑胎盘功能低下者其他有关检查提示胎儿在宫内可能受累结果判断：。•NST有反应•（1）基线率120～160bpm•（2）基线变异振幅度6～25bpm（3）伴随胎动有加速,振幅≥15,持续时间•≥15秒（3）20分钟内至少有三次以上胎动。（4）无减速出现或只有早期减速•意义：说明胎儿储备能力好胎心监护的结果判断—KEBS办法NST无反应:•凡20分钟内胎动少于3次者,应采取刺激胎儿活动的方法将监护时间延长至40分钟,才能判断结果特点:基线率:120～160bpm变异性:6bpm胎动：20分钟内小于3次加速：振幅小于15bpm,时间15秒•或无加速•适应症•NST无反应者可行OCT禁忌症•①产前出血②羊水过多或过少多胎妊娠疤痕子宫NST6分以下有早产史催产素激惹试验结果判断：•1、阳性：周期性子宫收缩时，胎心率•出现连续3次以上晚期减速。2、阴性：胎心基线及变异正常，无晚期•减速，往往伴有加速。3、可疑：出现散发性晚期减速或散发性•变异性减速或频发性早期减速。结语•胎心监护有明显的优点，简单方便，在预告胎儿良好方面准确率高。•但在对图形的命名，解释方面依然存在一定争论。•特别强调的是由于影响胎监结果的因素较多，判断结果时一定要慎重，不能盲目地仅以胎监察员评分低而施行剖宫产术，而要结合临床检查及其他检查等全面分析以求准确判断胎儿在宫内情况，决定分娩时机及分娩方式，提高新生儿质量，做好围产保健工作谢谢