因果分析图法

因果分析图法9.了解因果分析图法（鱼刺图法）的基本原理；熟悉其绘制步骤及方法；掌握其适用条件和应用。（2）因果分析图法的概念及图形绘制①因果分析法的概念把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法称为因果分析法。用于表述事故发生的原因与结果关系的图形为因果分析图。因果分析图的形状像鱼刺，故也叫鱼刺图。②鱼刺图的绘制鱼刺（因果）图是由原因和结果两部分组成的。一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，深人分析，则可得出类似如下图所示的鱼刺图。鱼刺图的示意图在绘制图形时，一般可按下列步骤进行：a.确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；b.确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环境等，画大枝；c.将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一个原因画出一个枝，文字记在中枝线的上下；d.将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；e.确定因果鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象；f.注明鱼刺图的名称。可归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入。方法的特点及适用范围这一方法原来主要用于全面质量管理方面。近十几年来，已被广泛地使用于安全工程领域的分析中，成为一种重要的事故分析方法。方法示例某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机装岩。放炮后，当班司机无事先检查设备就开机装岩，运行一段时间后，牵引钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装护身保险杠，以致司机被断裂后弹回来的钢丝绳打中头部以致身亡。对此事故用因果分析法分析如下。①发生这起死亡事故的主要原因可以从该矿的安全管理、操作者、设备管理三大因素着手分析：a.耙斗装岩机缺乏安全管理；b.操作者（司机）；c.耙斗装岩机存在严重缺陷。于是，可做出“装岩机伤人事故”为主干因素（项目）的鱼刺图，如图2-5所示。图2-5耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（一）②对每个大因素深人分析，找出直接构成相应大因素的较小因素（画中枝）。a.耙斗装岩机缺乏安全管理，无健全的操作制度，设备带病作业；b.操作者（司机）没经过培训就开机；司机违章作业；司机缺乏安全知识；思想麻痹大意；c.耙斗装岩机存在严重缺陷；钢丝绳损伤；机身没安装保险杠。根据以上分析，则可进一步做出鱼刺图，如图2-6所示。图2-6耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（二）③对中枝的原因再进一步分析，找出更小的因素（小枝）。a.没健全的操作制度：没制定；操作制度错误（技术员失职）；b.设备带病作业：没检查；没及时维修；c.违章作业：违反正确的操作规程；开机前没检查设备安全状况；d.没培训就开机：领导失职；e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走过场；没参加安全教育；f.思想麻痹：操作者自身失职；g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。④对细枝中的各因素再进一步分析，直至不易再分析为止。由上所述，则可做出“耙斗装岩机伤人事故”鱼刺图，如图2-7所示。图2-7耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（三）预防事故的因果分析图法及应用的注意事项（1）预防事故的因果分析图在实际使用中，也可以针对经常发生的事故，或者事故后果比较严重的典型作业，绘制成预防事故的因果分析图。这样，不仅可以达到直观了解事故因素的分布和关联，还能够指出预防事故的重点因素，提醒人们做好预防措施。绘制时，应当围绕分析的重点，后果（伤亡、损失）、事故次数（频率）、偶然事故的次数（频率）、安全检查指出的故障等数据，通过排列、关联、反馈和检验等方法进行分析，经过反复实践和修正之后才能作成，这种鱼刺图对事故的预防会起到积极有效的作用。先作出预防事故因果鱼刺图。例如，根据某省“报废巷道瓦斯中毒、窒息事故”的情况，而做①出图2-8所示的预防后果分析图。②据所制定出的因果分析图，找出重点，用椭圆形标出，表明为主要预防点，要经常关心检查。图2-8防报废巷道与瓦斯中毒事故因果分析图（2）因果分析图法应用的注意事项①此法简便实用，易于推广。当事故发生后，用其寻找原因能使大家的认识系统化，条理化，使图中的因果关系层次分明。②应注意在寻找原因时，防止只停留在罗列表面现象，而不深入分析因果关系的情况，原因表达要简练明确。