大面积烧伤病人的护理幻灯片

大家下午好大面积烧伤病人的护理烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。【病因】在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。【分类及面积计算】一、烧伤分类1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按烧伤程度分类：①轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。②中度烧伤：总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。④特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。二、烧伤面积计算1.人体体表面积九分法部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头额9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。【病理生理】一般将烧伤临床过程分三期1、急性渗出期烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，2~3小时最快，8小时达高峰，12~36小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。2、急性感染期深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后2~3周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。3、修复期Ⅰ【临床表现】1、症状（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。2、体征不同深度烧伤体征深度局部体征局部感觉预后Ⅰ°（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°浅Ⅱ°伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高感觉过敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管感觉迟钝3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低消失无上皮再生的来源，形成瘢痕和挛缩，导致肢体畸形或功能障碍【处理原则】包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。1.现场急救现场急救去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。（1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。（2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。2.抗休克液体疗法是防治休克的主要措施。（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70～100ml／kg、婴儿100～150m1／kg）。伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5％或10％葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。3、处理创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。（1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为3~5cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。（2）深度烧伤创面：应及早1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。4、防治感染（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。（3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。【常见的护理诊断和问题】1、有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4、自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5、营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。【护理目标】1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。【护理措施】1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。（3）加强气管插管及气管切开后的护理：1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：1)定时吸痰。2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在33~35摄氏度，湿度在70%~90%之间。3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找原因并处理。4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。5）加强脱机后的管理。2、补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道：迅速建立2~3条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。（3）观察补液效果根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。1）尿量：成人应维持在30~50ml/h,小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。3.加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。（4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。（5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。（6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在28~32℃，相对湿度50%~60%。（7）特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类食物，进食后清洁口腔；经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护理。5）会阴部烧伤多采用湿润暴露疗法。在严格无菌操作下留置导尿管（大面积烧伤转院的病人一定要设法先留置尿管后转离医院）。床上用品进行高压灭菌，创面分泌物多时应及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱布隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创面，大便结束、经冲洗消毒后再涂药；并每日用冲洗膀胱、冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。4、心理护理（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。（2）耐心解释病情：使病人了解其病