儿童常用化验结果的解读及化脓性扁桃体炎的门诊鉴别

儿童常用化验结果的解读及化扁的门诊鉴别中山大学附属第一医院儿科柯志勇儿童常用的实验室检查•血常规•肝功能•乙肝两对半•病原体血清学检查是临床最常用的检查手段，所荷载的讯息量也是最多的。问题是这些或许有用的讯息常常被忽视或视而不见。血常规•红细胞系统•白细胞系统•血小板系统血常规：地中海贫血与缺铁性贫血白细胞分类与年龄：正常血常规：地中海贫血与缺铁性贫血红细胞形态：异常，小细胞、低色素均明显血常规：地中海贫血与缺铁性贫血血常规：地中海贫血与缺铁性贫血铁代谢检查是鉴别缺铁性贫血与地中海贫血的重要手段血常规：地中海贫血与缺铁性贫血缺铁性贫血与地中海贫血的血常规鉴别：（1）都是小细胞低色素，但地贫小细胞更显著、缺铁性贫血低色素更明显；（2）轻度地贫贫血不明显，MCV已明显降低。缺铁性贫血往往多见于纯母乳喂养的大婴儿，及伴有消化性溃疡的学龄儿童。地贫往往问不出家族史。血常规：地中海贫血与缺铁性贫血小细胞明显，低色素不明显，血红蛋白降低不明显。血常规：地中海贫血与缺铁性贫血血常规：地中海贫血与缺铁性贫血轻型β地中海贫血白细胞：病原体的判断•化脓性感染•病毒性感染•传染性单核细胞增多症•支原体感染白细胞：病原体的判断•白细胞计数•白细胞分类（注意年龄因素）一些非细菌感染白细胞也可升高及中性粒升高：部分支原体感染、应激状态如抽搐之后、药物如激素和阿托品、风湿性疾病等等。血小板：•血小板计数异常•血小板体积（MPV）异常血小板减少：ITP、再障、白血病、新生儿败血症血小板增多：川崎病（动态增多）、地中海贫血、慢性炎症状态血小板体积变小：支原体感染肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）•谷草转氨酶（AST）•乳酸脱氢酶（LDH）•碱性磷酸酶（ALP）肝功能：转氨酶升高：传染性单核细胞增多症、肝炎、药物肝损伤、脂肪肝、代谢病碱性磷酸酶升高：骨代谢问题、胆道疾病乳酸脱氢酶：非特异性，代表细胞损伤渗漏ALT+AST+LDH+：肝损伤ALT–AST++LDH++溶血ALT-AST-LDH+++：恶性肿瘤肝功能肝功能慢性溶血性贫血：网织红细胞升高肝功能肝功能慢性溶血性贫血：AST与LDH同步升高肝功能肝功能急淋白血病：单独LDH升高肝功能急淋白血病乙肝两对半新生儿期及脐血两对半1.IgG-HBcAb可透过胎盘，而IgM-HBcAb不过胎盘。脐血中IgG-HBcAb阳性并不意味着有宫内感染，而多提示母亲为AsC；IgM-HBcAb阳性则可证实已有HBV感染。2.IgG-HBeAb可透过胎盘，脐血中抗-HBe阳性提示母亲为AsC“小三阳”。3.HBeAg为可溶性蛋白，透过胎盘，脐血中阳性示母亲为AsC“大三阳”。4.一般情况下，HBsAg不透过胎盘。宫内感染发生于分娩前1个月以上时，脐血中可为阳性；分娩前1个月以内感染者，脐血中多为阴性；分娩时子宫的强烈挤压也可使母血中的HBsAg进入脐血。所以，HBsAg阳性并不能说明已有HBV宫内感染，阴性也不能排除宫内感染。乙肝两对半：抗体保护性——免疫效果免疫方案完成后1个月的抗体峰值分：•无应答：无抗体产生。•低应答：10mIU/ml。无保护作用，可能为非特异的结果。•中应答：10~100mIU/ml。有保护作用。•高应答：100mIU/ml。在我国分别占5%、10%、65%、20%。如果接种后一月表面抗体曾100mIU/ml，则可获持久免疫力，无需加强扁桃体“化脓”的鉴别：•急性化脓性扁桃体炎•传染性单核细胞增多症•支原体感染•咽结合膜热•川崎病•白喉•周期性发热“化扁”：“化扁”：“化扁”：病人有肝脾淋巴结肿大“化扁”：传单“化扁”：传单•淋巴结肿大：肿大的部位不同•眼睑肿胀•肝脾肿大•肝功能受损血常规白细胞分类不同“化扁”：传单与真正化扁的鉴别“化扁”：“化扁”：“化扁”：川崎病与化扁的鉴别•血象白细胞计数与分类与化扁一样，血小板动态升高•特征性表现：球结膜充血（注意排除哭闹后及揉眼后）、唇舌•丙球有效•肛周脱皮为后期表现，没有早期鉴别意义“化扁”：支原体感染的鉴别•血常规：白细胞计数及分类可以一样，多数情况下支原体感染血象表现为计数正常偏高，分类升高（注意年龄），MPV变小。•眼睛分泌物增多•有家庭内传播的倾向：注意区别RSV及流感•抗链球菌治疗无效化扁：FAPA与复发性化扁的鉴别周期性发热伴阿弗它口炎、咽炎、淋巴结炎（PFAPA）主要症状：•发热（4-5天/4-6周）•扁桃体多有渗出。•头痛、肌肉骨骼疼痛，可伴关节痛、腹痛•发作时血常规白细胞计数及分类升高通常5岁前发病，4-8年后多数于10岁前可自行缓解，虽病程长但生长发育不受影响。病因和发病机制不清楚。感染？免疫失调？•病人血中r-IFN、TNF、IL-6升高，可能为宿主对清除扁桃体或口腔粘膜中某些未知的病原体的免疫反应异常所致。•T细胞亚群正常•IgE升高（8/16），IgD升高（12/18）。化扁：FAPA与复发性化扁的鉴别处理：•多数病人单次口服泼尼松2mg/kg有效，•2-4小时内可退热，如无效则需就诊。•其它药物可试用Cimetidine•扁桃体切除术。25%术后仍有发作，因此已不主张化扁：FAPA与复发性化扁的鉴别小结：1.血常规、肝酶等常用的化验可以提供比我们原先想象更多的信息。2.缺铁性贫血与地中海贫血在血常规上有细微的差别。3.肝酶中单独LDH升高有助于早期识别恶性肿瘤。4.乙肝两对半在新生儿期有独特的含意。5.扁桃体白色渗出并不意味着“化脓”。