2016年一季度护理质量简报

1护理质量简报2016年一季度主编：xxxxx人民医院护理部2016年第1期2016年4月印发-------------------------------------------------------------一季度护理质量检查结果一、检查范围与内容1、本季度共检查全院9个护理单元，由护理部6个质控小组进行质量考核，分别是药械管理、安全管理、临床护理管理、院内感染管理、病区管理和护理文件书写。另外针对2015年存在的护理专业管理欠缺现象今年组建了3个专项管理组分别是静疗管理、伤口管理及导管管理。一季度共检查内容分为：急救及常用药械的管理、护理书写管理、安全管理、院内感染管理、临床护理管理中的基础护理落实情况、危重及一级护理病人的管理、病区管理、人力资源调配；护理部进行了分级护理（重点查危重/一级、围手术期护理）、进行节前护理安全隐患检查及护理核心制度（如患者使用腕带识别身份执行、护理不良事件管理）及岗位职责的抽查及护士长管理等。2、标准：2016年修订的护理质量评价标准。二、结果与分析2016年全院护理质控体系急救药械管理护理文件书写临床护理措施护理安全管理消毒隔离管理病区管理皮肤安全管理导管安全管理静疗专业管理22016年一季度护士长责任状考核及各临床科室及特殊科室护理质量考核成绩汇总科室项目急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区创外病区手术室供应室门诊护士长工作96.679695.6795.83968593.8398.17-优质护理99.8396.3397.3396.3396.596.1797.5--护理文件书写98.4397.1798.3394.596.1796.598.5--护理安全管理96.197.6792.8396.6794.6797.1796.83100100消毒隔离管理9897.6797.6797.679797.67979796.5急救药械管理98.8398.598.598.3399.3399.6799.67-97.5病区管理98.19797.2797.6796.7797.7796.83--满意度调查98.999.799.799.499.699.599.5100100平均值98.1197.597.1697.059796.1897.4698.7998.52016年科室质量管理考核成绩汇总表科室急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区创外病区手术室供应室门诊一季度平均值98.1197.5197.1797.0597.0096.1897.4698.7998.77一月份98.2498.3397.8898.1497.4997.6997.6898.598.5二月份97.996.8896.4996.496.4195.0596.9499.1397.8三月份98.1997.3197.1396.6197.1195.897.7698.75100一季度各科护理质量管理考核平均值98.1197.5197.1797.0597.0096.1897.4698.7998.7794.0095.0096.0097.0098.0099.00急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区创外病区手术室供应室门诊一季度平均值（二）质控组考核结果分析一、存在问题：1、药械管理：本季重点检查、规范抢救车管理，急救、常用药品管理常规管理检查2016年一季度药械管理督查问题汇总主要问题分类例数百分比抢救室均未备心脏按压板2139.62%抢救药品器械的使用掌握度不理想1426.42%抢救车未放抢救车管理制度。916.98%抢救车内的药品、物品无示意图、及分区标示815.09%抢救物品外储存容器有积灰11.89%3一季度急救药械管理问题分类21,40%14,26%9,17%8,15%1,2%抢救室均未备心脏按压板抢救药品器械的使用掌握度不理想抢救车未放抢救车管理制度。抢救车内的药品、物品无示意图、及分区标示抢救物品外储存容器有积灰211498139.62%66.04%83.02%98.11%100.00%0510152025抢救室均未备心脏按压板抢救药品器械的使用掌握度不理想抢救车未放抢救车管理制度。抢救车内的药品、物品无示意图、及分区标示抢救物品外储存容器有积灰0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%一季度例数百分比累计百分比整改措施：1、按护理部统一规范做好抢救车管理制度、药品、物品无示意图、及分区标示的完善。2、各病区写申请及时添加心脏按压板。3、各病区加强急救药品、器械结合临床病历的培训与学习拓展广度与深度，避免会背但碰到病历却不会用的现象。4、抢救车内的示意图标示位置尽量做到各个病区统一规范。5、各科室对抢救车物品的清洁、保养要及时督查。下季度主要检查重点：高危药品的管理2、护理文件书写：本季度主查护理书写中的医嘱单项目、交班本、转运交接单、评估单主要问题分类例数百分比累计百分比交班本有眉栏填写不全、记录不符合要求1123.40%23.40%临时医嘱未执行登记1021.28%44.68%转运交接单记录不符合要求817.02%61.70%治疗单皮试无试验结果612.77%74.47%各类评估单评估与措施不符612.77%87.23%医嘱打印核对无连续性510.64%97.87%药物医嘱用法错误12.13%100.00%4一季度护理文件书写问题分类11,23%10,21%8,17%6,13%6,13%5,11%1,2%交班本有眉栏填写不全、记录不符合要求临时医嘱未执行登记转运交接单记录不符合要求治疗单皮试无试验结果各类评估单评估与措施不符医嘱打印核对无连续性药物医嘱用法错误原因分析：1、科室培训不到位，护理人员未有掌握书写标准；2、护理人员查对制度、医嘱执行制度不到位；3、个别护理人员工作仔细度不够，较粗心；整改措施：1、科室进行护理书写标准培训，确保人人掌握；一季度护理文件书写问题分析111086651024681012交班本有眉栏填写不全、记录不符合要求临时医嘱未执行登记转运交接单记录不符合要求治疗单皮试无试验结果各类评估单评估与措施不符医嘱打印核对无连续性药物医嘱用法错误0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%例数百分比累计百分比52、加强护理人员风险意识教育，严格掌握查对制度、医嘱执行制度；3、加强重点护理人员监控，增强护理人员工作仔细度。4、责任组长也要加强对护理病历的监控3、临床护理管理：本季度重点检查、基础护理落实情况，危重及一级护理病人的管理、各类评估与实际相符率、健康教育知晓率、输血管理问题分类例数累积百分比健康宣教不到位（未行多次指导，病人知晓率低）1818.75%危重病人评估不全面，未能结合病情综合评估1534.38%责任护士对所管床位的病人九知道掌握不到位1347.92%护理问题的确立与实际有偏差1260.42%实际输液滴速与执行单记录不符1272.92%护理人员对实际输血操作流程掌握不到位1285.42%危重病人护理措施落实与记录及讲述不符1095.83%多重耐药菌病人管理不到位4100.00%一季度临床护理问题分类18151312121210418.75%34.38%47.92%60.42%72.92%85.42%95.83%100.00%02468101214161820健康宣教不到位（未行多次指导，病人知晓率责任护士对所管床位的病人九知道掌握不到位实际输液滴速与执行单记录不符危重病人护理措施落实与记录及讲述不符0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%例数累积百分比整改措施：1、基础护理落实到位，加强术后病人的饮食指导及危重病人定时翻身，杜绝提早签名现象的发生。2、更换补液后应及时签名，正确调节滴数，实际输液滴数应与执行单相符，确保输液安全。3、多重耐药菌病人应安置在单独病房，门口放置隔离衣，出院病人的被服应用黄色垃圾袋装置。4、加强入院宣教的力度，平时多下病房与病人沟通，提高病人对床位医生和护士的知晓率，责任护士应加强责任心，多翻阅病人的病历，掌握病人的动态病情变化。5、各科按临床用血管理规范进行培训并考核，提高护理人员的掌握率。4、安全管理：本季度主查项目：压疮管理、输血查对制度、导管安全管理、跌倒坠床管理、不良事件、消防管理。主要存在问题：1、护理人员评估流于形式，只知道评估没有后续的护理措施及安全管理。2、科室护士长及责任组长只关注各类评估单，没有关注护理人员是否对患者采取有效的护理措施。3、警示标示没有起到警示的作用。4、压疮预防方面护理人员对敷料使用及观察不到位。5、导管评估单繁琐，增加护理人员评估内容。6、压疮大于18分频繁评估。7、输血后静脉通道管理不到位。8、腕带查对流于形式。整改措施：1、科室护士长及责任组长每日查房时重点关注护理措施落实到位情况。62、加强护理人员责任心，对高风险病人采取有效的护理措施。3、警示标志悬挂在显眼的地方。4、通过院级组织压疮培训，规范敷料的使用及压疮的管理。5、只要存在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类导管每班做好交接，并评估措施落实是否到位即可。6、压疮大于18分无需在评估及关注。7、护士长及责任组长要对输血患者加强管理，并严格执行输血查对制度，对有疑问的通路请尽早拔除。8、科室时时督导查对制度的落实，希望在强化的基础上养成自身习惯。项目项数百分比累积百分比压疮管理1237.50%37.50%跌倒坠床928.13%65.63%不良事件618.75%84.38%导管管理26.25%90.63%查对制度26.25%96.88%消防管理13.13%100.00%37.50%65.63%84.38%90.63%96.88%100.00%02468101214压疮管理跌倒坠床不良事件导管管理查对制度消防管理0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%项数百分比累积百分比由上图看出：第一季度压疮管理、跌倒坠床管理出现问题较多，是第二季度护理安全管理存在问题较多的几个方面，也是第二季度护理安全管理改进的重点，在第二季度将加大上述问题的质控力度。5、病区管理：本季度主查护士仪容仪表，病区质量管理，各类登记记录本，仪容仪表、人力资源管理及在职培训等项目2016年一季度病区管理督查问题汇总问题分类例数累积百分比护理人员对护理部及科内人力资源调配方案知晓率低2025.32%带教计划及在职培训手册不及时1544.30%病区日常清洁整理不到位1360.76%晨、晚间护理及终末处理不及时到位。1073.42%病房床头卡使用不规范1086.08%护理人员仪容仪表不符合要求896.20%护士长半月常规督查不到位3100.00%72016年一季度病区管理督查问题汇总图表总结：一季度检查问题通过跟踪督察大多已改善，主要存在问题为科内护理人员对人力资源方案掌握不全，带教计划及在职培训手册完善不及时如上级护士对下级护士评价，个案查房不及时等，在下个季度继续跟踪督察人力资源管理和在职培训。原因分析：1、培训手段比较单一，结合事例不够全面，护理人员印象不够深刻。2、科室护理人员未真正树立以制度规范及约束自己的意识，处于制度与实际工作相剥离。3、科室日常管理比较松懈，发现问题不能及时得到遏制，不良习惯由此养成。4、护理人员对如何综合有效的进行护理评估缺乏系统的学习，培训后的自我学习不够深入，科室管理者的指导有欠缺。5、科室带教处于滞后现象，低年资护理人员大多处于自学状态，没有很好的带教支持。整改措施：1、加强护理教学培训，规范我院的护理带教行为—制定带教管理制度—进行带教老师培训—制定明确的带教目标。6、消毒隔离管理：本季度主查项目：无菌技术、无菌物品、使用中的医疗物品、物品管理、一次性物品、被服及其他用物、消毒隔离监测、新生儿沐浴间检查结果：本次共抽查6个护理单元，抽查无菌物品141件，合格率98.6%；检查各科室使用中浸泡消毒液合格率95.5%；检查医疗垃圾的分类情况合格率100%；检查了各科室一次性物品使用后的处置合格率95.94%。职业防护执行率10