室性心律失常的药物治疗

室性心律失常的现代治疗策略心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为心源性猝死–心源性猝死的发病率：300,000－350,000/年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低–时间依从性的危险临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后6－18个月–年龄、遗传、性别、种族–猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定CRP高血压：LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式流行病学没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的PVC＜运动实验PVC年龄小于30岁＜年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现PVC与NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT室速分类根据临床症状来分类血液动力学稳定血液动力学不稳定根据心电图来分类非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤根据心脏疾病来分类室性心律失常的分类以心脏基础分类——不合并器质性心脏病——合并器质性心脏病以预后分类——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要内容——流行病学——发生机制和基础疾病——临床表现——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症——室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗——急性心律失常的处理指南的内容包括的主要内容（续）——与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等——室性心律失常与心肌病——心衰——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada——心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱——特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICD，药物所致室性心律失常的治疗药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置消融外科和血管重建治疗一般处理原则：——心律失常病因和机制的理解——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估药物治疗抗心律失常药——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实——除β阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗其他药物——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物β－阻滞剂——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石抗心律失常药物胺碘酮：——胺碘酮总的长期生存益处还有争议——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，——SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物索他洛尔——有抑制室性心律失常的作用——致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常——没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗——静脉使用胺碘酮抗心律失常药物可能应用的特殊情况安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD误放电的患者——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率——药物治疗无效时可能需要消融房室结室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏•首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，•从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗•对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂•可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受•不宜选用Ia类或III类药物•尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常的治疗目标一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史CAST结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处B-HAT试验总死亡率(%)冠心病死亡率(%)猝死发生率(%)心衰组总死亡率(%)无心衰组总死亡率(%)心衰组猝死率(%)普萘洛尔7.26.23.313.35.95.5安慰剂9.88.54.618.47.810.4··结论：新近心肌梗塞病人无β-阻滞禁忌者推荐使用普萘洛尔至少三年心衰病人应用β-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果药物试验N(%)安慰剂N(%)β-阻滞剂pRR美多心安MDC21/189（11.1）23/194（11.8）0.69NAMERIT-HF217/2001(10.8)145/1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛尔CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NACIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.00010.66(0.54-0.81)卡维地洛ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36)US卡维地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合计590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76)β-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率药物试验N(%)安慰剂N(%)β-阻滞剂pRR美多心安MDC12/189（6.3）18/194（9.3）0.36NAMERIT-HF132/2001（6.6）79/1990（3.9）0.00020.59（0.45-0.78）比索洛尔CIBIS-I17/321（5.3）15/320（4.9）NSNACIBIS-II83/1320（6.3）48/1327（3.6）0.00110.56（0.39-0.80）卡维地洛ANZ11/207（5.3）10/208（4.8）NS0.90（0.38-2.11）US卡维地洛15/398（3.8）12/696（1.7）〈0.050.48（0.0-0.98）合计271/4436（6.1）181/4735（3.8）0.0010.62（0.47-0.77）ATMA死亡的积累风险036121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050ATMA死亡的积累风险036121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050SWORD观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ级随访：平均148天治疗：d-索他洛尔100～200mgbid或安慰剂SWORD结果：索他洛尔组（%）安慰剂组（%）RRp总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡4.72.91.650.008心律失常死亡3.62.01.770.008SWORD结果：——非致命性心脏事件二组发生率相当——索他洛尔的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中较LVEF≤0.30的病人常见——因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有