核心冲突关系主题法(CCRT)分析

核心冲突关系主题法核心冲突关系主题法（coreconflictualrelationshiptheme，CCRT）属于短程心理动力学疗法之一，又称限时支持表达性疗法。是由美国心理学家勒伯斯基（L.Luborsky）提出的一种简短而有效的治疗方法。核心冲突关系主题所谓“核心”是指，这一焦点问题在来访者的重要而重复出现的人际关系困难中居于中心地位，它代表了来访者症状和人际困难的核心。由于它具有的中心地位，在这一领域内的有限的变化，就可导致来访者功能的明显改善。所谓“冲突关系”是指，（1）强调了来访者在一种关系中的愿望与实际体验之间的冲突。（2）有时也反映了在与他人关系中，来访者意识中的愿望与无意识中寻求的内容之间的相互矛盾。所谓“主题”，则强调了这些核心冲突关系问题，在过去和当前的各种关系中会重复呈现，无论是与父母、朋友、同学、老师、同事、上司或陌生人的关系，均有相似之处。愿望、他人的反应与自我的反应——核心冲突关系主题的三个成分愿望（Wish，简称W），是指个体在与他人关系中的内心愿望，需要或意向。他人的反应(Responsefromtheother，简称RO），是在此愿望之下个体知觉或预期到的他人的反应，有可能是他人的实际反应，也有可能只是个体对他人会如何做出反应的信念和假想。自我的反应（Responsefromtheself，简称RS），是针对他人的个体自身的行为反应和情感反应。核心冲突关系主题的具体表达就是包含这三个成分的陈述例如：“我觉得你希望在与人的关系中能够表露出自己的成就或贡献（愿望）。可是，你担心如果你公开谈论自己的成就，你得到的不会是承认，而是冷落（他人的反应）。于是，你选择了沉默，向别人隐藏自己的想法（行为上的自我的反应），但同时你感到恼怒、紧张和怀疑自己的能力。”使用核心冲突关系主题法进行短程心理动力学治疗的目标就是帮助来访者实现其愿望。治疗的重要内容是修通来访者对他人反应的预期或知觉。这里的修通是指通过将来访者对他人的反应的预期或知觉与早期经验的多次联结，使来访者对自己的这一特点获得完整的理解。关系事件核心冲突关系主题的三个成分是从来访者的关系事件（Relationshipepisode，RE）中概括出来的。关系事件通常是来访者告诉治疗者的他（她）与其他人互动的一个场景。（倾听、理解和整理、探索性提问）每个关系事件都隐含着愿望、他人的反应和自我的反应。但核心冲突关系主题不能只根据一个关系事件来概括。作为重要而重复出现的核心主题至少需要对5-7个关系事件进行分析，然后确定主要的愿望、他人的反应和自我的反应以构成核心冲突关系主题。支持性技术与表达性技术心理动力学的治疗技术可以划分为两大类：支持性技术（supportivetechniques）与表达性技术（expressivetechniques）。支持性技术来自于来访者与治疗者的支持性关系；表达性技术主要指促进来访者表达其内心的方法。勒伯斯基（L.Luborsky）对此进行了研究和归纳，并将其运用于核心冲突关系主题法之中。支持性技术1.界定治疗框架向来访者介绍治疗的规则与限制会给来访者带来安全感和稳定感，有利于建立良好的治疗关系。其中包括：治疗时间的约定，保证治疗中不受外界干扰（如不受电话、敲门等事件的干扰），保证治疗者的一切提问、言语和行为都是为了促进来访者的自我理解等。2.维持重要的防御机制对于病情严重、不适合使用表达性技术的来访者，维持其有效的防御机制是十分重要的。例如，一位来访者为自己的迟到而非常慌乱，治疗者说：“噢，一定是堵车了吧！这个时间是非常容易堵车的时间。我自己在这个时间也经常迟到。”这样，通过加强来访者的投射和认同的防御机制，治疗者帮助来访者维护其自尊。在以后治疗中来访者更有力量的时候，治疗者可以与之探讨，为什么来访者会因为这种很小的过失而这样影响自我价值感。3.限制自毁行为向来访者指出其自毁行为（如酗酒），试图去理解和劝阻会有利于促进安全感。4.传达达到治疗目标的希望许多来访者在寻求治疗时，感到自己的问题似乎己无法处理，感到沮丧，抑郁。而为来访者注入希望，会使他继续努力尝试解决问题，因而更可能从治疗中获益。5.发现进步治疗目标并非一蹴而就的，而是通过小的进展一步步接近的。关注并指出进步的迹象，有助于增进来访者的安全感和动机。例如，在一次治疗中，来访者叙述了自己工作上一次失败带来的沮丧感，接着随口说道：“至少这次我没去喝酒。”治疗者注意到了这点进步，说“你提到你不用通过酒精来让自己感觉好一些。难道这不是你最初说你想达到的目标之一吗？不再是遇到失败就用酒精麻醉自己。而今天你告诉我你已经做到了。我觉得这确实很重要。”来访者的反应是身子坐直了，并且谈话的态度更加自信。6.传达真诚的兴趣和尊重治疗者在来访者身上越能够发现自己喜欢的方面，对来访者越感兴趣，越能尊重来访者，来访者就越会感到得到支持。7.表达共情共情的表达使来访者感到得到理解。共情并不是同情、喜欢或关怀来访者，而是治疗者从来访者角度来体验来访者的世界的能力。但由于共情表达也是有增多和加深来访者的叙述内容的作用，所以它既是支持性技术又是表达性技术。总的来说，来访者的心理健康程度越高（显示出越强的自我力量），治疗者就越少需要依赖支持性技术，而可以增加使用表达性技术的比例。表达性技术表达性技术的目的是使来访者将原本压抑的、痛苦的内容表达出来并倾听和思考，以达到领悟和改变。表达性技术是标准的心理分析的解释技术。促进表达的工作可以分为四个阶段：阶段1——倾听：以开放接受的态度倾听来访者所说的话。如果治疗者不能确定正在发生的情况和自己接下来应如何反应，就继续倾听，然后就会发现答案。倾听是理解的前提，反应的基础。治疗者预先并无一套固定的假设。倾听的形式是多样的，这与需要倾听的三类不同情况有关。第一类是每次治疗开始之初，治疗者要把头脑中的任何假设放在一边，不带偏向地倾听，使新的印象也可能出现。第二类是治疗者需要形成一个好的假设以做出反应时，治疗者要允许自己有时不能完全理解来访者表达的信息。进一步的倾听将会带来对这些信息的理解。第三类是需要验证假设的准确性时。治疗者关注来访者的表达与假设的关系，以便证实、抛弃或修正自己的假设。阶段2——理解：理解会经常发生，但耐心很重要。理解的表现形式可以是理解来访者的意图及其后果，尤其是当这些会影响到重要领域，例如，主要症状表现和核心关系主题、与治疗者的关系。在理解阶段中，治疗者采取更多的思考、评估、理解的态度，并逐渐形成假设。确认来访者的核心冲突关系主题是此阶段中的一个重要任务。有三个常用而可靠的原则有助于治疗者的分析和推论：①留意冗余内容。如果来访者对于某类主题能给出不止一个相似的例子，应用冗余原则可以有助于理解。例如，一位来访者提到，在与某同事竞争中感到自己无能。在不久后的另一个例子又提到，在父亲面前常感到自己无能。这样重复出现的相似主题提示了某些重要内容。②留意时间上的连续性。如果两个想法前后相连，那么，它们之间有可能存在某种因果联系。这种前后相连出现的越多，存在因果联系的可能性便越大。③留意状态的变化。来访者症状状况的变化、在治疗中情绪状态的变化都是值得探索的。阶段3——反应：治疗者应该以来访者能够理解的方式告诉来访者自己对理解阶段中的几个方面回题的一些理解。治疗者在打算做出反应时要考虑三个问题，即说什么，怎么说，在什么时候说。反应的时候要遵循前面提到的解释应注意的原则。阶段1’——重新倾听：重新以开放的态度进行倾听，但留意倾听来访者对治疗者在前面的几个阶段中反应的反应。这是又一个新的倾听阶段。与第一个倾听阶段不同的是，现在治疗者知道了来访者对解释的反应，有助于引导治疗者的下一个反应。在这个阶段中，治疗者既要保持开放态度又要记着原先对来访者问题的理解，保持这种平衡是重要的。核心冲突关系主题的确认使用核心冲突关系主题法进行短程心理动力学治疗所用的主要技术与心理分析的主要技术并没有什么不同，但作为治疗焦点的核心冲突关系主题的确认是一种结构化的方法，不以心理分析技术为基础。勒伯斯基（L.Luborsky）推荐的确认核心冲突关系主题的最简单的步骤为：①倾听关系事件；②从每个关系事件中找出愿望、他人的反应和自我的反应；③从5－7个关系事件中得到的愿望、他人的反应和自我的反应中归纳出出现频率最高的愿望、他人的反应和自我的反应，构成核心冲突关系主题；④以适当方式向来访者呈现完整的或部分的核心冲突关系主题。治疗者与来访者一起从中找到贯穿整个治疗的焦点。这一焦点应与来访者的求治目标相一致。由于个人的叙述风格和防御功能，有些来访者谈到的关系事件中，可能没有明确表达的愿望、他人的反应和自我的反应，这就需要治疗者鼓励来访者谈出这些成分。●如果治疗者要使来访者把隐含的愿望表达得更清晰，治疗者便可以问：“你希望他怎样做呢？”“那时你想做什么呢？”“你觉得你当时希望的是什么呢？”●要追问他人的反应，治疗者可以问：“你觉得他会怎么做呢？”“如果你那么做了（指来访者按照自己的愿望去做），那么他会做什么呢？”“听起来你担心他的反应。你估计他会怎么反应呢？”●用于追问自我的反应的问题有：“你能更多地告诉我那时你做了什么，还有你的感受是什么吗？”“当你觉得那（指他人的反应）将要发生时，你是怎么反应的……你的感觉如何”。在确认核心冲突关系主题时还有两点要注意：第一，愿望可划分为进步性愿望和退行性愿望。进步性愿望是反映出适当的独立、自信、成人行为的成熟愿望，而退行性愿望反映的是依赖、攻击、施虐或受虐的不成熟倾向。促进来访者实现退行性愿望是无益于来访者成长的。因此，在确认核心冲突关系主题时，要把退行性愿望作为自我的反应，然后继续追问未表达的成熟愿望。第二，来访者体验到或认为的他人的反应可能与现实情况不符。不过，在对他人的反应进行确认时，要注意实际的客观情况并不重要，重要的是来访者本人的主观知觉。核心冲突关系主题法的临床应用一般来说，来访者到访后，首先进行的是评估阶段的面谈。如果来访者适合短程心理动力学治疗，在治疗正式开始前要进行一次准备性面谈，使来访者对治疗有所准备。正式的治疗面谈共16次，分为三个阶段：第一阶段（第1至4次）：认识核心冲突关系主题的反复出现；第二阶段：（第5至12次）：确认和修通他人的反应；第三阶段：（第13至16次）：结束阶段。一、评估与诊断核心冲突关系主题的评估基本上遵循标准的评估程序：收集有关生活史和进行精神状况检查，与此同时，治疗者还要在评估中收集关系事件，确认核心冲突关系主题。来访者南希，女，39岁，与今年45岁的丈夫布拉德结婚已18年。女儿16岁，儿子14岁。她的父亲在23岁时与20岁的母亲结婚。在14年后分居，当时南希13岁。其父是个成功的商人，但他爱喝酒、脾气暴躁，常常对母亲又打又骂，使孩子们倍受惊吓。父母分居后，南希与母亲同住，生活平静下来。母亲是个漂亮、轻浮但缺乏安全感的女人，她喜欢引人注目，还很有控制欲。但南希在成长中仍能感受到她的爱。她会拥抱亲吻女儿，与女儿谈自己的问题。在父母频繁的争吵打架中，童年的南希非常渴望安宁，于是她努力成为一个顺从，安静的女孩儿，在家里和学校里都非常乖，从不反叛。她在18岁念完高中升入大专学习艺术史2年。经过18个月的恋爱后与布拉德结婚。布拉德脾气随和，是一个细心而关怀她的丈夫。根据DSM－IV标准，治疗者对南希的诊断印象是，恶劣心境障碍（轴Ⅰ）并伴有一些依赖性人格特质（轴Ⅱ）。从动力学角度来看，南希在处理愤怒或攻击冲动上有困难。为了把愤怒排除于意识之外，她依赖压抑、反向形成和其他外化的防御机制。处理愤怒的困难，可能体现了她在童年早期与易怒而苛刻的父亲的关系。一旦攻击冲动进入意识，她便会感到自责并对他人更加顺从友好。在评估中，治疗者始终留意着南希叙述中的关系事件。在回忆父母的争吵时，南希说“在我才十几岁时，我就会为了让他们高兴而做任何事。”治疗者感到她可能会谈出一个关系事件，但此时谈话仍不具体，于是治疗者鼓励南希谈出具体的事件。治疗者：听起来你好像愿意为了维护家里的和平而做任何事。来访者：哦，是的。确实是这样。我，总是努