特应性皮炎的诊治

特应性皮炎的诊治吉林大学第一医院李珊山特应性皮炎(AtopicdermatitisAD)一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，严重影响患者及其家庭成员的生活质量。通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%。发达国家发病率可高达10％一20％。我国1998年调查显示，学龄期青少年(6～20岁)的总患病率为0.70％⋯，2002年城市学龄前儿童(1—7岁)的患病率为2.78％。一般AD的发病率可随年龄的增长而下降，病情亦可逐渐减轻。本病与遗传过敏有关，常伴有皮肤屏障功能障碍。Atopy希腊语奇怪不寻常1892年首报，发现与过敏性鼻炎、哮喘有关20世纪30年代命名为atopicdermatitis20世纪80年代HanifinRajka提出诊断标准近年来各个国家及学术团体制定多种诊疗指南特应性皮炎的临床特点瘙痒剧烈、慢性、复发皮肤干燥分三期，有各自特点婴儿期：好发于面部，以急性皮炎为主儿童期：好发于四肢、面部成人期：好发于屈侧、慢性皮炎婴儿期皮损表现婴儿期皮损表现婴儿期皮损表现儿童期皮损表现儿童期皮损表现儿童期皮损表现成人期皮损表现成人期皮损表现成人期皮损表现特应性皮炎的诊断日本皮肤病学会（JDA）2009中华皮肤病学分会(CDA)2008日本变态反应学会（JSA）2011韩国皮肤病学会（KDA）2006亚洲指南美国皮肤病学会（AAD）2004欧洲过敏和临床免疫学会/美国过敏、哮喘和免疫学会(EAACI/AAAAI)PRACTALL共识报告2006Hanifin&Rajka标准美国指南欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会(ETFAD/EADV)湿疹工作组2009Hanifin&Rajka标准欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会/欧洲过敏联盟/欧洲儿科皮肤病学学会/全球过敏原和哮喘欧洲网(ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN)湿疹工作组2012欧洲皮肤科论坛/欧洲皮肤性病学会/欧洲过敏联盟/欧洲儿童皮肤科学会（EDF/EADV/EFA/ESPD）2011英国工作组标准欧洲指南Hanifin&Rajka标准主要标准（3/4）次要标准（3/23）1.瘙痒2.典型的皮损分布：成人屈侧受累、婴儿和儿童面部及伸侧受累3.慢性或复发性皮炎4.个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）1.干皮症2.鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症3.即发型（Ⅰ型）皮试反应4.血清IgE增高5.早年发病6.皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、单纯疱疹）7.非特异性手足皮炎8.乳头湿疹9.唇炎10复发性结合膜炎11.Dennie-Morgan眶下褶痕12.锥形角膜13.前囊下白内障14.眶周黑晕15.苍白脸/面部皮炎16.白色糠疹17.颈前皱折18.出汗时瘙痒19.对羊毛过敏20.毛周隆起21.对饮食敏感22.病程受环境或情绪影响23.白色划痕/延迟发白中国指南推荐易用的Williams标准Williams标准：–临床易用，更适合中国的医院诊疗条件–特异性、敏感性与Hanifin和RajkaAD标准和康克非标准相似中华医学会皮肤性病学分会免疫学组.中华皮肤科杂志2008;41:772-4.特应性皮炎的治疗欧洲特应性皮炎工作组/欧洲皮肤性病学会湿疹工作组（2009年）：–对于急性症状，达到短期控制–长期维持治疗、预防复发、避免不良反应中国指南（2008年）：–以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和/或加重因素、减轻或缓解症状为主要目的DarsowU,etal.JEurAcadDermatolVenereol2010;24:317–328.中华医学会皮肤性病学分会免疫学组.中华皮肤科杂志2008;41:772-4.治疗目标AD治疗方法预防：从妊娠期开始，母乳喂养，避免触发因素皮肤护理：长期用保湿剂外用治疗药物：皮质类固醇、鈣调磷酸酶抑制剂辅助治疗药物：抗组胺药、抗生素光疗系统治疗：皮质类固醇、环孢素、MTX等心理疗法保湿剂有助于修复皮肤屏障保湿剂可减少50％左右糖皮质激素的用量。可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性。保湿剂通常每日至少应外用2次；如果全身外用，儿童应每周外用250g．成人每周则至少需要外用500g。外用糖皮质激素是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一，与其他疗法联合，可快速有效地缓解AD的症状和体征长期使用糖皮质激素所致的不良反应：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周皮炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应，如丘脑一垂体一肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞、矮小症、医源性库欣综合征、升高血糖等。外用鈣调磷酸酶抑制剂他克莫司属大环内酯类药物，为钙调神经磷酸酶抑制剂．它与胞浆内的FK506结合蛋白一12(FKBP一12)结合成复合物，并和钙调蛋白竞争性地与钙调神经磷酸酶结合，从而抑制该酶的活性，并最终抑制多种与AD发病密切相关的细胞因子的产生．这一作用是选择性地针对AD发病机制的核心。普特彼®短期治疗成人面部中重度AD疗效显著优于中效糖皮质激素568例成人面部中重度AD患者，使用0.1%普特彼®或0.005%氟替卡松2次/天，治疗3周Dossetal.BrJDermatol.2009,161(2):427-434.•普特彼®短期治疗用于成人面部中重度AD的有效率显著高于氟替卡松mLESAI至少改善60%的患者比例Mandelinetal.ActaDermVenereol.2010治疗期间患者头部、颈部EASI分数中值（n=80）0510152025基线6个月12个月EASI分数中值0.1%他克莫司软膏皮质类固醇▲*##*#**▲1%醇酸氢化可的松和0.1%丁酸氢化可的松EASI=湿疹面积和严重程度与基线比较，*P≤0.001，#与外用皮质类固醇比较，#P≤0.05，##P≤0.01他克莫司治疗皮肤薄嫩处中重度AD疗效卓越-疗效显著优于中效糖皮质激素（欧洲）80例成人中重度AD患者使用0.1%普特彼®或糖皮质激素2次/天，直至皮损消退后7天，之后病情复发时使用，研究为期一年普特彼®治疗皮肤薄嫩处湿疹疗效卓越-显著改善眼睑部湿疹症状患者右眼特应性皮炎（湿疹）局部症状评分2.41.832.752.830.40.430.430.530.50.0500.511.522.53红斑苔藓化瘙痒干燥渗出/硬结平均分数第1天第57天*****：与基线相比，P0.01FreemanAK,etal.Cutis2004,73:267-271治疗前治疗12周后0.03%普特彼®治疗前后比较HanifinJM,etal.JAAD2001,44(1):S28-380.1%普特彼®间歇性长期治疗前后比较治疗前治疗18个月普特彼®间歇性长期治疗持续降低AD患儿的体表受累面积一项为期4年的随访研究，纳入306例AD患儿，在复发时使用0.1%普特彼®2次/天直至症状缓解一周Reitamoetal.BrJDermatol.2008,159(4):942-951.治疗前治疗12周0.03%普特彼®治疗前后比较PallerA,etal.JAAD2001,44(1):S47-57治疗前治疗1周0.03%普特彼®治疗前后比较儿童AD发展为鼻炎、哮喘的比例RicciG,etal.JournaloftheAmericanAcademyofDermatology2006;55:765-71.•对婴幼儿AD患者随访10年间，34.1%发展为哮喘，57.6%发展为鼻炎一项回顾性分析，纳入252例6-36个月的儿童AD患者，评估AD的自然病程，影响AD康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率中重度AD是哮喘的危险因素一项回顾性分析，纳入252例6-36个月的儿童AD患者，评估AD的自然病程，影响AD康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率•特应性致敏、哮喘增加发生鼻炎风险•中重度AD、鼻炎、鸡蛋过敏增加哮喘发生风险RicciG,etal.JournaloftheAmericanAcademyofDermatology2006;55:765-71.一项10年研究表明：普特彼®有效治疗AD的同时显著减少呼吸道症状MandelinJM,etal.TheJournalofdermatologicaltreatment2010;21:167-70.65例中重度AD患者接受Tac局部治疗4年一项10年研究表明：他克莫司有效治疗AD，并显著减低血清IgEMandelinJM,etal.TheJournalofdermatologicaltreatment2010;21:167-70.*p0.01•他克莫司治疗4年后，第10年随访时，血清IgE水平显著降低（P=0.002）1年时受累体表面积%下降≥60%的患者血清IgE中位值（kU/L）Stiehm•对26名2-12岁儿童进行研究•普特彼对肺炎球菌疫苗接种(PneumoVax)•100%儿童保护性免疫反应增加StiehmER,RobertsRL,KaplanMS,etal.(2005)JAmAcadDermatol53:S206-13HofmanT,CranswickN,KunaP,etal.(2006)ArchDisChild91:905-10PappKA,BreuerK,MeurerM,etal.(2005)JAmAcadDermatol52:247-53TCI不影响疫苗接种后免疫效果Papp•对91名儿童进行研究•Elidel接种后病毒浓度测定•根据文献指出的预计浓度范围内进行接种，保护性免疫反应分别为破伤风(93,6%),白喉(88.6%),麻疹(88.5%)及风疹(84.4%)Hofman•对276名2-11岁儿童进行对照研究•普特彼、氢化可的松与无处理对脑膜炎双球菌C疫苗接种•保护性免疫反应分别为97,5%、99,1%及97,7%外用抗炎治疗药物的瘙痒缓解作用外用糖皮质激素目前对其起效时间、作用机制和瘙痒缓解持续时间尚不清楚外用钙调磷酸酶抑制剂（TCIs）可以快速且显著缓解AD的瘙痒症状，有研究显示外用3天后，症状即可缓解推荐AD治疗期间持续使用直至痊愈，以控制瘙痒（1b，A）RingJetal.JEurAcadDermatolVenereol.2012,26(8):1045-60.DarsowU,etal.JEurAcadDermatolVenereol2010;24:317-28.SaekiH,etal.JDermatol2009;36:563-77.2009年日本指南：–“最近的研究指出每周2-3次施用他克莫司以稳定AD的主动维持治疗方法可以有效预防病情发作”2009年欧洲指南：–“传统局部抗炎治疗仅针对皮损部位，而且一旦皮损消退，就应停止用药或减少用药剂量。近年来，主动维持治疗正在挑战传统的被动治疗方法，它是联合全身外用润肤剂和临床检验，对既往受累部位进行预定的、长期的、低剂量的抗炎的综合治疗方法”AD治疗新理念：主动维持治疗2012欧洲最新指南推荐治疗策略症状过敏?哮喘?自身免疫性?润肤剂的应用急性期治疗(外用他克莫司软膏，2次/天)维持治疗(外用他克莫司软膏,2次/周)应用他克莫司每周两次进行主动维持治疗，有助于降低AD复发（1b，A）RingJetal.JEurAcadDermatolVenereol.2012,26(8):1045-60.AD治疗目标：控制亚临床炎症•维持治疗的目的在于临床症状完全缓解后持续控制亚临床炎症，从而预防病情复发WollenbergA&BieberT.Allergy2009;64:276–278.时间Inflammation(flare)Noinflammation炎症程度Noinflammation既往受累区域积极维持治疗联合全身外用润肤剂皮损非皮损皮肤亚临床炎症非皮损皮肤无炎症Inflammation(flare)无炎症亚临床炎症外用强效抗炎药物短期治疗+01020304050普特彼®软膏一周2次维持