癌症疼痛诊疗规范2017年版解读

钱军主任医师/教授苏州市立医院东区，科主任，博士，硕士生导师中国医师学会结直肠癌专业委员会委员CFDA新药评选咨询专家江苏省医学会乳腺癌学组委员江苏省医学会肿瘤分会委员、化疗和生物治疗分会委员江苏省抗癌协会肿瘤标志委员会常委江苏省免疫学会肿瘤诊治多学科协作学组副组长中华医学会、美国临床肿瘤学会会员江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范2017年版解读钱军南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院（东区）苏州市肿瘤诊疗中心肿瘤科2017-04-07苏州江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范框架规范框架概述癌痛病因机制及分类癌痛病因癌痛机制与分类癌痛评估癌痛治疗治疗原则治疗方法病因治疗药物治疗非药物治疗门诊癌痛患者管理患者随访与宣教附件癌痛量化评估方法简明疼痛评估量表IDPain量表常见不良反应药物治疗辅助用药基本遵循了2011版癌痛诊疗规范框架参照国际、国内（北京与广东）诊疗规范更新的内容增加了门诊癌痛患者管理部分在附件部分调整增加了内容一、概述增加了疼痛的定义、疼痛所致的后果及规范更新的目的与意义，以下为增加部分：疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的，不愉快的，感觉和情绪体验”。它是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。……原卫生部制定并发布了癌症疼痛诊疗规范（2011年版）。自该文件发布以后，在国家各级卫生行政部门的领导下，通过医护人员的努力，癌痛诊疗水平有了较大的提高。为了能更好地适应这种现状，进一步规范江苏省内癌痛诊疗行为，特参照原卫生部发布的《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版）制定《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范》（2017年版）。二、癌痛病因、机制及分类•（一）癌痛病因–肿瘤相关性疼痛–抗肿瘤治疗相关性疼痛–非肿瘤相关性疼痛•（二）癌痛机制与分类–按病理生理学机制•伤害感受性疼痛•神经病理性疼痛–按发病持续时间•急性疼痛•慢性疼痛三、癌痛评估•是合理、有效进行止痛治疗的前提•应当遵循的原则–常规–量化–全面–动态三、癌痛评估添加了肿瘤科急症疼痛的处理：如果存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先对引起疼痛的相关疾病进行治疗，从而缓解疼痛将各种量化评估方法从正文移到附件部分规定“中、重度疼痛（NRS≥4分）应该有医护交班记录。”增加“癌痛全面评估建议使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件2）。可使用IDPain量表（见附件3）等辅助诊断神经病理性疼痛。”简明疼痛评估量表(BPI)IDPain量表四、癌痛治疗•治疗原则–癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间•治疗方法–病因治疗–药物止痛治疗–非药物治疗四、癌痛治疗基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南，将“口服为最常见给药途径”，改为“口服为首选给药途径”四、癌痛治疗在“按阶梯用药”部分，根据EAPC指南、ESMO指南及相关临床研究，修改为①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)；②中度疼痛：3＜NRS＜7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药；如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。EAPC：小剂量强阿片类药物治疗中度疼痛在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物(如吗啡或羟考酮)LancetOncol.2012;13:e58-682012年ESMO临床实践指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议•缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性•现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异•第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物•弱阿片类药物存在“天花板效应”•建议取消WHO第二阶梯镇痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛推荐四、癌痛治疗增加“对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物，无外周抗炎作用。由于两种非甾体药物联合应用，并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。”增加“肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。”根据NCCN指南增加“考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用时需考虑到对乙酰氨基酚的最大剂量。”NCCN成人癌痛指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少。考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用SeetheFDAwebsite四、癌痛治疗增加“阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛（如放疗）。”目前临床上常用的短效的阿片类药物，增加“羟考酮即释制剂”，因羟考酮注射剂已上市，另羟考酮胶囊预计2017年上市增加“对于癌症相关神经病理性疼痛，可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等。”常用辅助镇痛药物类型名称用法用量三环类抗抑郁药阿米替林小剂量开始，如果能够耐受，每3-5天增加一次剂量。阿米替林初始剂量为12.5mg睡前服用，以一周为间隔每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作用，一般不超过75mg/d。其他类型抗抑郁药度洛西汀、文拉法辛度洛西汀：初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg。文拉法辛：初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg。抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分3次给药。每3天剂量增加50%-100%。普瑞巴林：初始剂量75mg，每日2次，最大剂量每日600mg。类固醇激素地塞米松、泼尼松地塞米松片：一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次泼尼松片：一般口服一次5-10mg，一日10-60mg其他奥氮平、氯胺酮、巴氯芬、苯二氮卓类奥氮平：起始剂量每日5-10mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。巴氯芬：常用剂量5mg，每日3次。四、癌痛治疗部分-剂量滴定根据2016NCCN成人癌痛指南，增加了即释吗啡进行剂量滴定的流程四、癌痛治疗部分-剂量滴定根据欧洲姑息治疗协会（EAPC）发布的，基于循证医学证据的《癌痛患者阿片类药物镇痛指南》，增加了以羟考酮为背景的缓释滴定方案增加“起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片药物。起始使用阿片缓释制剂进行滴定的患者，第二天的阿片药物用量可根据前一天背景药物用量及处理爆发痛药物用量之和结合当前的患者疼痛程度进行调整。”增加“疼痛控制的目标为尽可能在24-48小时内使疼痛得到稳定控制。”阿片类缓释制剂用于滴定•基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定EAPC指南最早提出阿片类药物长效制剂可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68阿片缓释制剂滴定流程张力.医学论坛报.2015四、癌痛治疗关于阿片药物减量•将“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%,两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。”•改为“如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，考虑阿片剂量按照10%-25%减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。”四、癌痛治疗考虑到癌痛治疗中的一些关键点的重要性，结合NCCN指南及EAPC指南对一些重点原则进行了强调，增加了如下内容：•关于阿片类药物仍需要强调的是：在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片未耐受的患者；吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定1；缓释强阿片类药物作为背景用药时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等；在维持治疗过程中可以使用同种长效阿片类药物的短效剂型进行解救治疗2。1.EAPC20122.NCCNAdultCancerPainGuildline,2015五、门诊癌痛患者管理目前住院癌痛患者得到了比较好的管理，但门诊癌痛患者管理是薄弱环节。为了提高对门诊癌痛患者的重视，探索门诊癌痛管理的方法，因此新规范特增加了这一部分如下：•门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分，是衔接住院管理与居家管理的“桥梁”，因此有必要对其进行一定地规范。•在门诊癌痛管理中，阿片药物的使用是其关键。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将缓释口服制剂作为首选。•增加了门诊癌痛管理强阿片药物简化滴定方案。•医生应确定解救药物剂量并教育患者使用。盐酸羟考酮缓释片门诊简化剂量滴定梁军.中国医学论坛报.2015年5月.疼痛B12版六、患者随访与宣教增加“对于门诊与住院的癌痛患者，均应建立书面随访本，进行定期随访。”附件部分增加内容如下：•IDpain量表•常见不良反应药物治疗•辅助用药常见不良反应的药物治疗不良反应处理用药便秘①通便灵胶囊：5-6粒，一日一次②麻仁润肠丸：1-2丸，一日两次③杜秘克（乳果糖口服溶液）：15-45ml/日，早餐后服用或分为两次④福松（聚乙二醇4000散）：10g，每日1-2次恶心①胃复安（甲氧氯普胺）：口服5-10mg，每日3-4次②氟哌啶醇：口服1-2mg，每日2-3次③5-羟色胺拮抗剂：格拉司琼，2mg口服每日一次；昂丹司琼，8mg口服每日3次；多拉司琼，100-200mg口服；帕洛诺司琼，300ug/kg静滴④奥氮平：起始剂量每日2.5-5mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。⑤地塞米松：口服0.75-3mg，一日1-2次谵妄①氟哌啶醇：口服1-2mg，每日2-3次或2.5-5mg肌肉注射或静脉用药②奥氮平：2.5-5mg，每日1-2次③利培酮：0.5-2mg，每日1-2次呼吸抑制①纳洛酮：用10ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg/1ml），静脉缓慢推注，每30-60秒给药1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善。严重者每2-3分钟可重复给药。谢谢！