病理生理学发热(七版)

Chapter5Fever发热教学大纲1.掌握发热、发热激活物、外致热原内生致热原的概念;发热的病因和基本机制。2.熟悉发热各期的热代谢特点,发热时机体的主要功能代谢变化。3.了解发热的生物学意义及处理原则。手足口病SARS讲授内容概述发热的原因和机制发热时机体功能代谢变化发热的防治原则正常体温范围口腔腋下直肠36.0℃~37.0℃36.3℃~37.2℃36.5℃~37.7℃概述体温的生理性波动•24小时内体温波动一般＜1℃，下午＞上午，运动、进餐后体温可稍升高。•女性略高于男性(0.3℃),月经前及妊娠期体温可稍升高。•老年人稍低于年轻人。体温升高：当体温上升超过正常值的0.5℃注：体温升高≠发热概述概述体温生理性病理性过热发热体温升高的分类月经前期剧烈运动应激癫痫大发作，甲亢中暑，皮肤鱼鳞病下丘脑损伤出血产热过度散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温升高过热由于体温调节障碍、散热障碍或产热增加，使得机体不能将体温控制在与调定点相适应的水平而引起的非调节性的体温升高。过热(hyperthermia)发热(fever)的概念是指在疾病过程中，由于致热原的作用使体温调节中枢的调定点(setpoint)上移，引起的调节性体温升高（＞0.5℃）。概述发热和过热的区别在哪？过热和发热的比较过热发热无致热原有致热原病因调定点无变化（体温＞调定点）调定点上移发病机制体温可很高，甚至致命体温可较高，但有热限效应物理降温针对致热原防治原则•不是独立疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现•疾病的重要信号•发热反应包括体温的升高，内分泌、免疫和诸多生理功能的广泛激活、急性期反应物的生成等不明原因发热（FUO）或称发热待查：直肠温度≥38.3℃持续3周或3周以上且经一周全面检查仍未找出原因者热型观察患者体温升降的速度、幅度、高温持续时间，绘制成体温曲线。在一定时间内的体温曲线的形态称为热型。体温持续于39℃～40℃左右.24h波动范围不超过1℃见于伤寒、大叶性肺炎稽留热(continuedfever)体温在39℃以上，但波动幅度大24h内温度超过2℃以上；见于败血症，风湿，肝脓肿。弛张热(remittentfever)高热期与无热期交替出现体温波动幅度可达数度见于疟疾间歇热(intermittentfever)波状热（undulantfever）体温逐渐升高达39℃以上，数天后又逐渐下降，如此反复持久；见于布鲁菌病。回归热（recurrentfever）体温骤然升高至39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平；高热期与无热期各持续若干天，即规律性相互交替；见于何杰金氏病。不规则热(irregularfever)发热无规律可循；见于结核病，肿瘤性发热，流感。二、发热的病因和机制发热的发生机制比较复杂，目前有不少机制仍未查明，但主要的和基本的环节已比较清楚，目前认为发热主要是由于：体温下丘脑体温调节中枢体温调定点产EP细胞发热激活物EP发热激活物:１、定义：能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质，称为发热激活物。包括外致热原和某些体内产物外致热源1.细菌2.病毒3.真菌4.螺旋体5.疟原虫体内产物1.抗原-抗体复合物2.类固醇：如本胆烷醇酮3.其他：如尿酸盐结晶、石胆酸此外，G－细菌和G＋细菌的全菌体G＋细菌G－细菌葡萄球菌链球菌肺炎球菌伤寒杆菌淋球菌脑膜炎球菌外毒素内毒素内生致热源（EP）1.定义：产内生致热原细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质称为内生致热原（EndogenousPyrogen，EP）。发热激活物产EP细胞EP产EP细胞主要有哪些？包括：单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、脑胶质细胞、肿瘤细胞等。白细胞介素-1(IL-1)白细胞介素-6(IL-6)肿瘤坏死因子(TNF)干扰素(IFN)内生致热原的种类：白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)IL-1由单核、巨噬细胞等产生的多肽类物质；给动物注射微量的IL-1（50ng/kg.w）就可以引起典型的发热；在内毒素引起发热的动物循环血液中有大量的IL-1出现。白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)IL-6是由单核、成纤维和内皮细胞等分泌；内毒素、病毒、IL-1、TNF、血小板生长因子等都可诱导其产生和释放；IL-6能引起各种动物的发热反应，但作用弱于IL-1和TNF。肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)由巨噬、淋巴细胞等产生的肽类物质；葡萄球菌、链球菌、内毒素都可以诱导TNF的产生和释放；致热活性类似于IL-1，TNF在体内和体外都能刺激IL-1的产生。干扰素(interferon,IFN)IFN是一种具有抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质；由单核和淋巴细胞产生，其中IFN-α和γ与发热有关；IFN的致热作用主要引起脑内PGE含量升高。EP信号如何到达体温调节中枢？(POAH)通过终板血管器(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)通过迷走神经通过血脑屏障EP信号进入体温调节中枢的途径EP通过OVLT作用于体温调节中枢EP视神经交叉第三脑室视上隐窝MMPOAH神经元POAH神经元OVLT区毛细血管中枢性介质（即发热介质）：能介导EP调节体温调定点的介质，包括正调节介质和负调节介质。EP“调定点”上移？中枢性介质！前列腺素E（PGE）Na+/Ca2+比值环磷酸腺苷cAMP促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）一氧化氮（NO)正调节介质负调节介质精氨酸加压素（AVP）a-黑素细胞刺激素（a-MSH）脂皮质蛋白-1(lipocortin-1)体温调节中枢“调定点”上移交感神经皮肤血管收缩散热产热体温升高骨骼肌紧张、寒战运动神经发热机制示意图发热激活物产EP细胞EPPOAHPGENa+/Ca2+↑cAMPCRHAVPa-MSHlipocortin-1（+）（–）调定点上移产热增加散热减少发热发热的时相及其热代谢特点典型的发热过程分为3个时相。37C42C体温正常体温上升期高温持续期体温下降期调定点上移调定点恢复发热调定点体温上升期高温持续期体温下降期表现特点机制产热散热皮肤苍白、四肢冷厥“鸡皮疙瘩”恶寒寒战产热=散热自觉酷热皮肤干燥、发红产热散热出汗、皮肤血管扩张交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩皮肤温度骨骼肌不自主、节律性收缩皮肤血管适当扩张，高温使水分蒸发增加“调定点”回复至正常，中心体温“调定点”，散热增强各期的热代谢特点在发热动物的实验中发现，致热原静脉注射引起的发热效应，在一定范围内呈量效依赖关系，但达到一定水平后，再增加致热原剂量，发热效应却不再增加，体温上升被限定于一定高度（一般极少超过41℃），这种现象被称为热限。它是机体对调节性体温升高的自我限制，防止体温无限上升而危及生命，是十分重要的自稳调节。热限及其意义：（一）物质代谢变化分解代谢增强！糖：糖分解↑，糖原储备↓，糖酵解↑，乳酸↑；脂肪：脂肪分解↑，血FFA↑，酮血症、消瘦；蛋白：蛋白分解↑，负氮平衡；另外水溶性维生素消耗明显增大，水的蒸发量明显增多。机体代谢与功能的变化（二）生理功能改变主要是交感神经兴奋及体温升高的影响！中枢神经系统：兴奋性轻度发热--头痛、头晕、嗜睡高热--谵语、幻觉、烦躁、惊厥、抽搐；高热惊厥(febrileconvulsion)：6个月至6岁的幼儿高热时易出现全身或局部肌肉抽搐，称为～循环系统：心率增快、心收缩力增强:血温增高刺激窦房结以及交感肾上腺髓质系统的结果。血压体温上升期寒战、血管收缩、心率增快大汗、血管扩张、心脏活动减弱血压增高体温下降期血压降低严重者可导致休克。呼吸系统呼吸加深加快改善氧供促进散热过度通气呼碱血温升高血pH值CO2消化系统：交感神经兴奋副交感神经抑制水分蒸发消化液酶活性食欲不振、腹胀、便秘（三）防御功能变化既有有利的一面，也有不利的一面！1.抗感染能力的改变：一定高温能灭活对热比较敏感的微生物发热时，免疫细胞功能加强发热也可以降低NK细胞的活性2.对肿瘤细胞的影响：杀灭抑制肿瘤细胞3.急性期反应•血浆急性期蛋白增多•血浆微量元素含量下降•外周血白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞发热的生物学意义利：一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素；弊：持续高热必定引起机体能量物质过度消耗，脏器的功能负荷过重。发热的处理原则治疗原发病一般处理原则：对于不过高的发热（＜40℃）又不伴有其它严重并发症的，可不急于解热。主要针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，补充足够的营养物质、维生素和水。下列情况应及时解热⑴体温过高（﹥40℃）尤其是小儿高热者；⑵心功能不全或心肌损害患者⑶妊娠妇女解热措施•药物解热⑴针对发病原因感染性或炎症性发热：采用抗生素⑵针对发热机制的中心环节①干扰和阻止EP的合成和释放：糖皮质激素②阻断发热介质的作用：水杨酸类•物理降温•加强对高热或持久发热患者的护理注意水、电解质和酸碱平衡补足水分和维生素密切监护心血管功能典型病例患儿，女，2岁。因发热、咽痛3天，惊厥半小时入院。3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入院。尿少、色深。PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分，Bp13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，重病容。面红。口唇干燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大（++）。颈软。心率116次/分，律整。双肺呼吸音粗糙。实验室检查：WBC17.4109/L（正常4~10109/L），杆状2%，淋巴16%，酸性2%，分叶80%。AB17mmol/L。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4C。住院4天痊愈出院。Question?1.试分析上述患儿发热的激活物和体温升高的机制。2.该患儿的体温变化表现出哪几个期？各期有何临床症状？3.假若患儿不入院治疗，体温是否继续升高？为什么？4.患儿的治疗措施是否正确？假如你当班，又如何处理？思考题1.何为发热？体温升高是否等于发热？为什么？2.主要的外致热原有哪些？它们共同的作用环节是什么？3.发热过程可分为哪三个时相？每个时相热代谢有何特点？4.EP引起体温调节中枢调定点上移的机制是什么？5.根据发热的病因发病学环节，对发热病人可采取哪些治疗及护理原则？