赵立-2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范

《2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范》解读目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理•2015年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，2015年全球糖尿病患者(20-79岁)数达4.15亿，预计到2040年将达到6.42亿糖尿病患者数持续增加，已成为全球性公共卫生问题IDFDiabetesAtlas,Seventhedition,2015.中国糖尿病患病率高，患者数居全球首位1.XuY,etal.JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.2.IDFDiabetesAtlas,Seventhedition,2015.•一项多阶段，随机抽样全国性流行病学调查研究，纳入98658例的中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的糖尿病患病率1•2015年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，中国糖尿病患病人数居全球首位2糖尿病患病率：11.6%*糖尿病诊断标准：空腹血糖≥126mg/dL或餐后2h血糖≥200mg/dL或HbA1c≥6.5%中国糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高达45.4%•一项全国性糖尿病和代谢性疾病横断面调查研究，纳入46024例中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的肥胖患病率124.34145.401020304050肥胖超重腹型肥胖糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%)1.HouX,etal.PLoSOne,2013,8(3):e57319.*超重定义为24kg/m2＜BMI＜28kg/m2;肥胖定义为BMI≥28kg/m2;腹型肥胖定义为男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm2013中国2型糖尿病防治指南指出：中国人群更易形成腹型肥胖•与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.对于中国T2DM患者，在降糖的同时需要更加关注以腰围为诊断标准的腹型肥胖，这样才能更好地控制血糖、减少心血管风险《2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范》应运而生紧迫性必要性可行性中国2型糖尿病合并肥胖患病率高，且两者相互影响，治疗难度大目前缺少针对中国2型糖尿病合并肥胖患者的规范管理指导性文件从基础研究到临床实践，中国学者对2型糖尿病及肥胖的认识积累了丰富的循证证据目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理肥胖的定义和分类腰部以上腰部以下“苹果型”vs“梨形”•肥胖的分类根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3•腹型肥胖多表现为苹果型身材，根据我国的标准，腹型肥胖的诊断标准为腰围≥90cm(男)或≥85cm(女)41.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.2.中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003年4月.3.王兴纯,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:临床,2015,9(3)：135-136.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.•肥胖：体重等于或大于相应体重/身高平均值的20%1•估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体质指数(BMI)和腰围2中国成人超重和肥胖患者BMI与腰围界限值与相关疾病*危险的关系分类BMI(kg/m2)腰围(cm)男：85女：80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90体重过低**18.5---体重正常18.5~23.9-增加高超重24-27.9增加高极高肥胖28高极高极高*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集**体重过低可能预示有其他健康问题中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003年4月.降低体重可减轻胰岛素抵抗，在总体上改善血糖6,7胰岛素抵抗增加T2DM的发生风险、血糖控制的难度3-5肥胖状态下，过度的脂肪堆积通过多种途径促使胰岛素抵抗的发生1,2肥胖对2型糖尿病的影响1.JohnsonAM,etal.Cell,2013;152(4):673-684．2.KwonH,PessinJE.FrontEndocrinol(Lausanne).2013;4:71．3.TabataS,etal.BMCEndocrDisord.2009;9:1.4.TheDiabetesPreventionProgramResearchGroup.Obesity(SilverSpring).2006;14(11):2107-2117.5.LakeS,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2003;111(4):191-197.6.KahnSE,etal.Nature.2006;444:840–46.7.DeFronzoRA,etal.Diabetes.2009;58(4):773–95•与单纯肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖的患者减重并维持体重更加困难；部分降糖措施可能进一步加重肥胖1,2血糖控制对肥胖的影响1.WingRR,etal.DiabetesCare.1987;10(5):563–66.2.FonsecaV.AmJMed.2003;115(Suppl8A):42S–48S.•一项基于人群的回顾性队列研究，纳入1194704例受试者，年龄17岁，随访25年，旨在评估青少年时期BMI与未来终末期肾病风险的相关性超重/肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素非糖尿病终末期肾脏疾病非糖尿病终末期肾脏疾病*校正性别，地区，进入研究时间和收缩压超重定义为，BMI:24.90-28.19(男孩)，BMI:25.20-29.59(女孩)；肥胖定义为，BMI:28.20-40.00(男孩)，BMI:29.60-40.00(女孩)VivanteA,etal.ArchInternMed.2012Nov26;172(21):1644-50.HR(95%CI)*正常体重1(参照)超重5.96(4.41-8.06)肥胖19.37(14.13-26.55)11020HR(95%CI)*正常体重1(参照)超重2.17(1.71-2.74)肥胖3.41(2.42-4.79)142糖尿病终末期肾脏疾病1.01.01.01.01.271.211.241.161.491.331.441.710.00.51.01.52.0致死性/非致死性冠心病致死性/非致死性卒中致死性/非致死性心血管疾病总死亡率BMI25kg/mBMI:25-29.9kg/mBMI≥30kg/m超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的风险Eeg-OlofssonK,etal.Diabetologia.2009Jan;52(1)65-73.•纳入既往无冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受饮食治疗或降糖药物治疗，平均随访5.6年，旨在评估体重对T2DM患者的心血管疾病发生风险的影响•*校正年龄、性别、降糖治疗方案、糖尿病病程、吸烟和显著相互作用222P=0.0028P0.001P0.001P0.001P0.001P=0.008与体重正常人群比较的HR*NSNST2DM合并肥胖患者减重的获益0503text010204降低血糖，改善血糖控制1降低血压、甘油三酯1降低全因死亡率和心血管死亡率2改善尿白蛋白3降低年均医药费用，减轻经济负担41.JensenMD,etal.AmCollCardiol.2014;63(25PtB):2985-3023.2.WilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23(10):1499-1504.3.KramerH,etal.DiabetesCare.2009;32(5):851-853.4.DavisWA,etal.DiabetMed.2011;28(9):1131-1135.目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理2型糖尿病合并肥胖的诊断流程34521体格检查测量身高、体重，计算BMI，测量腰围等病史询问包括患者的家族史、并发症和伴随疾病、体力活动强度等血糖检查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(过去2～3个月未检查)其他检查血脂、肝肾功能、血常规及尿常规(过去一年未检查)等并发症/伴发疾病相关检查筛查心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病等诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1或加上(2)空腹血糖检测≥7.0或加上(3)葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查≥11.1糖尿病和肥胖的诊断标准诊断标准目标值BMI(kg/m2)超重肥胖≥24≥28或腰围(cm)腹型肥胖男性女性≥90≥85糖尿病的诊断标准1,2肥胖的诊断标准2,3T2DM的诊断标准与分型参考WHO1999年的标准BMI:体质指数1.AlbertiKG,etal.DiabetMed.1998;15(7):539-553.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):483-490.3.中华医学会内分泌分会肥胖学组.中华内分泌代谢杂志.2011;27(9):711-717.2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和体重管理流程生活方式干预，控制心血管危险因素评估HbA1c,BMI,腰围HbA1c＜7%HbA1c≥7%24≤BMI＜28BMI≥2824≤BMI＜28BMI≥28腰围达标腰围超标腰围达标腰围超标推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，维持目前降糖方案至少减重3%-5%;维持目前降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，调整降糖方案至少减重3%-5%调整降糖方案如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段注：超重：24≤BMI28kg/m2，肥胖：BMI≥28kg/m2；腰围超标：男性≥85cm，女性≥80cm中国2型糖尿病合并肥胖综合管理规范专家共识(2016)2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊生活方式干预是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干预包括:医学营养治疗运动治疗心理指导•控制总能量：•每日所需要的总热量=标准体重×每公斤体重需要的热量•标准体重(kg)=身高(cm)-105医学营养治疗方案劳动强度举例千卡/千克标准体重/日/卧床休息15轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量20～25中等体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量30重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量35•三大营养素的分配：名称提供热量/每日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物45~604谷类、薯类、豆类等蛋白质15~204动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)脂肪≤309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸肥胖患者每公斤标准体重所需热量三大营养素的分配比例1.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2015;7(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.2013;12(8):675-685.医学营养治疗的注意事项0102030405合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量限制饮酒肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新鲜、清淡、全面1.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2015;7(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.2013;12(8):675-685.运动治疗1.运动遵循的原则2.运动时间3.运动方式及强度4.注意事项运动治疗•循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间•合适的心率：不超过(170－年龄)次/分钟•达到微微出汗的程度•第二天起床后不感觉疲劳•