临床诊疗指南产科篇

正常分娩妊娠≥28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第一产程第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口扩张3cm到开全为活跃期.【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【处理】孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：(1)胎膜已破，胎头未人盆或胎位异常者。(2)阴道流血者。(3)心功能异常或某些内科合并症者。(4)妊高征有自觉症状者。(5)孕妇发热或有胎儿窘迫等。2.孕妇的休息、饮食和排尿情况。(1)潜伏期长、迸展慢或产妇疲乏时可给予药物休息，如地西泮注射液10mg静脉缓慢注射。(2)对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。(3)提供分娩镇痛、陪待产、导乐分娩。4.观察产程(1)观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。(2)记录临产开始的时间。(3)胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。5.肛门检查(或在消毒情况下的阴道检查)根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项：(1)宫颈扩张情况。(2)胎膜是否破裂。(3)胎先露的高低及方位。(4)中骨盆及以下的骨产道情况。6.胎儿监护(1)听胎心：至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。(2)电子胎心监护：根据情况进行不定时监护。(3)羊水性状：监测羊水性状。7.测血压、体温、脉搏正常产妇人室测血压、体温、脉搏。此后至少每4小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。8.描记产程图(1)从正式临产宫口开大3cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。(2)将每次检查的胎心、血压、宫缩(间隔、持续时间及强弱)、特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。二、第二产程是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【诊断要点】宫缩时产妇有排便感而向下屏气，会阴部渐膨隆，肛门松弛。胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展不断增大。肛查或阴道检查：宫口开全。【处理】1.母、儿监侧每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。2.准备接生初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4-5cm以上时，做好接生准备。(1)做好宣教，指导产妇屏气。(2)胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂。面部外露时，先挤出口鼻腔内的粘液。(3)协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。新生儿娩出后应立即擦干保暖。(4)于胎儿(双胎系第二胎儿)前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U(缩宫素10U静脉维持)。(5)胎儿娩出后断脐。3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩前，做好新生儿抢救准备。4.接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。三、第三产程是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。【诊断要点】1.阴道口外露的一段脐带自行延长.2.阴道少量流血。3.检查(1)子宫体变硬，子宫底升高。(2)在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。【处理】1.产妇处理(1)胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放置消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。(2)胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。(3)胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。(4)胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。(5)胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。(6)正确测量和估计出血量，产时出血≥300ml应寻找原因，产时出血≥500ml准备开放第二股静脉。2.新生儿处理擦干，体温，清理呼吸道.(1)新生儿评分：出生后1,5,10分钟分别给予Apgar评分，4-7分为轻度窒息，1-3分为重度窒息，需紧急抢救。(2)处理脐带和眼部护理。(3)测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。(4)将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。3.产房观察(1)应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后出血量。每15-30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。产后2小时内出血≥100ml应寻找原因并处理。(2)观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。正常产褥【概述】从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般规定为产后6周。【临床表现】1.体温、脉搏、呼吸、血压产后体温多数在正常范围内。产后24小时内体温可略升高但不超过38℃，可能与产程长导致过度疲劳有关，产后3-4日可能会出现“泌乳热”，乳房充血影响血液和淋巴回流，不能排出乳汁，体温不超过38℃。心率可反映体温和血容量情况，如心率增快应注意有无感染和失血。产后呼吸恢复为胸腹式呼吸。产褥期血压多平稳，如血压下降要警惕产后出血。对有妊高征者，产后仍应监测血压，预防产后子痈的发生。2.子宫复旧胎盘娩出后，子宫收缩圆而硬，宫底位于脐下一指。以后宫底高度每日下降1-2cm，产后1周子宫缩至妊娠12周大小，耻骨联合上方可扪及宫体；产后10天子宫降至盆腔内；产后6周子宫恢复到正常大小。3.产后宫缩痛在产褥早期因子宫收缩引起的下腹部阵发性疼痛。一般产后持续2-3天自然消失。哺乳时反射性引起催产素分泌增加可使疼痛加重。一般无须用药，但可酌情给予镇痛剂。4.褥汗产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态，产后1周可自行好转。5.恶露产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜等的组织经阴道排出，称恶露。恶露分为三种：(1)血性恶露：色鲜红、量多，有少量胎膜及坏死组织。(2)浆液性恶露：色淡红，量不多，含有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液、阴道排液，有细菌。(3)白色恶露：黏稠、色白，含有大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4-6周，总量为250-500ml。血性恶露持续约3天，逐渐转为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。【产褥期处理】1.营养和饮食产妇的胃肠功能恢复需要一定时间，建议少量多餐，以清淡高蛋白质饮食为主，同时注意补充水分。2.排尿与排便产后4小时应让产妇自行排尿，警惕产后尿潴留。如排尿困难可采用热敷下腹部、针灸、肌注新斯的明lmg以促进排尿。上述处理无效者可预留置导尿管。产妇易发生便秘，鼓励产妇早日下床活动，多食富含维生素的食物。对便秘者可口服适量缓泻剂。3.观察子宫复旧及恶露情况每日手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱产妇排空膀胱。每日观察记录恶露的颜色、数量和气味。如子宫复旧不全、恶露增多，应及早给予宫缩剂;如合并感染，恶露有臭味、宫体有压痛，应给予广谱抗生素控制感染，同时行宫腔培养。4.会阴处理每日冲洗会阴两次。会阴缝线一般于产后3-5天拆线。如有伤口感染，则应酌情处理。外阴水肿者，用50%硫酸镁湿热敷，每日2次。5.乳房护理产后30分钟内开始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前产妇应先洗净双手，清洁乳头后哺乳。一侧乳房吸空后再吸另一侧乳房。乳头皲裂者，用奶汁局部涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸尽。如果由于医源性因素不能哺乳，退奶有以下方法可选择：(1)炒麦芽60-90g煎服，连用3-5日；(2)芒硝250g，分装于两纱布袋内，敷于两乳房，湿硬时更换；(3)维生素B6200mg口服，每日3次，共5-7日；(4)己烯雌酚5mg，每日3次，连服3天后减量，再服3天；(5)溴隐亭2.5mg，每日2次，连用14天；(6)针灸。【产褥期保健】1.适当活动及做产后健身操。2.产后检查产后42天去分娩医院做产后健康检查，包括：(1)全身检查血压、心率、血、尿常规；(2)如有内、外科合并症，需行相应的检查，对妊娠期糖尿病者应复查糖耐量试验；(3)妇科检查了解子宫复旧，观察恶露。检查乳房；(4)计划生育指导；(5)婴儿全身体格检查。妊娠期并发症第一节妊娠高血压疾病一、概述妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。(一)妊娠期高血压1.Bp≥140/90mmHg(妊娠20周以后首次出现)。2.无蛋白尿。3.血压于产后12周恢复正常。4.只能在产后最后确诊。5.可有其他先兆子痫表现，如上腹不适或血小板减少症。(二)子痫前期1.轻度(1)Bp≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现。(2)尿蛋白≥0.3g/24h或定性1+。2.重度(1)Bp160/110mmHge(2)尿蛋白≥2.0g/24h或定性2+以上。(3)血肌酐＞1.2mg/dl或较前升高。(4)血小板＜100000/mm3或出现微血管溶血性贫血(乳酸脱氢酶升高)(5)肝酶升高。(6)头痛或其他脑部或视觉症状。(7)持续性上腹不适。(三)子痫子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。产前子痫、产时子痫、产后子痫。(四)子痫前期合并原发性高血压1.高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，20周以后出现尿蛋白≥300mg/24h。2.高血压孕妇妊娠20周以前血压高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血压增高30/15mmg或血小板＜100000/mm3。(五)慢性高血压Bp≥140/90mmHg，妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断为高血压，并持续到产后12周。二、诊断要点1.病史详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿及/或水肿与抽搐等症状；既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发性高血压；本次妊娠经过有无异常。2.体征妊娠20周以后出现。(1)高血压：两次间隔至少6小时的血压均≥140/90mmHg，可诊断为高血压。(2)蛋白尿：应取清洁中段尿检查，如24小时尿蛋白≥0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿检尿蛋白定性≥1+，则可诊断为蛋白尿。3.实验室检查(1)血常规，包括血细胞比容(HCT)、血小板计数、红细胞形态。(2)尿常规，24小时尿蛋白定量。(3)肝、肾功能(包括LDH)(4)凝血功能4.辅助检查(1)眼底检查。(2)心电图。(3)对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应行CT和(或)MRI检查，有助于早期诊断。(4)B超检查。(5)胎心监护。根据病史及临床体征基本可做出子痫前期的诊断，但须通过上述各项检查才能确定全身脏器受损情况、有无并发症，以确定临床类别及制定正确的处理方案。三、治疗方案及原则(一)妊娠期高血压与轻度子痫前期1.休息左侧卧位，保证睡眠。2.饮食摄人充足的蛋白质、蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。3.药物为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥0.03-0.06g,3次/日，或地西泮2.5mg，睡前口服。4.加强产前检查次数，注意病情发展。如发展为重度子痫前期，则立即收人院。(二)重度子痫前期1.立即住院治疗。如在门诊发现病情较重者，当即给予25%硫酸镁7m1深部肌内注射，或25%硫酸镁20ml，加人10%葡萄糖10-20m1静脉缓慢推注(10分钟以上)一次后，即刻由医护人员护送住院。2.住院后处理(1)人院24小时内完成病历，向家属交代病情。(2)随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适或心悸等自觉症状。(3)住光暗、安静病室，左侧卧位。(4)测血压，听胎心，每日至少4次。注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状。(5)隔日测体重，每日计出人量(尤其尿量)，根据病情每日或隔日测尿蛋白，人院后测24小时尿蛋白量，必要时重复。(6)孕32周始每周做胎心监护，即NST，必要时做催产素激惹试验(OCT，注意避开硫酸镁作用的高峰期)。B超了解宫内胎儿状态。(7)立即完善实验室检查和辅助检查，同前。3.药物治疗(1)镇静止抽：首选药物为硫酸镁，将25%硫酸镁10-20m1