017-肌腱的损伤与修复

肌腱的损伤与修复解剖基础•一、指屈肌腱解剖生理特点：指屈肌腱具有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并具有强耐压、抗张、抗磨擦能力。•二、指屈肌腱的营养：指屈肌腱的营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来供应。指屈肌腱的血液供应有明显的节段性、分布不均性、偏侧性，近侧段血管来自滑膜鞘近端折返处及手掌内肌腱纵行血管的延续，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽的血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/3-1/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养•三、屈肌腱分区：•（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）从中节指骨中份至深腱抵止点。•（二）腱鞘区（Ⅱ区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。•（三）手掌区（Ⅲ区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。•（四）腕管区（Ⅳ区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。•（五）前臂区（Ⅴ区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。•四、伸肌腱解剖•（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。•（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形。•（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤。肌腱生理及愈合机制•早在17世纪,Hunter声称肌腱的愈合过程类似于骨愈合过程中的骨痂形成。•Potenza认为肌腱本身没有修复能力,肌腱的愈合完全依赖于周围组织的成纤维来进行。•20世纪90年代起,肌腱愈合的研究深入到细胞分子水平,显微解剖研究发现肌腱有血液供应,肌腱内部血管网纵行于肌腱,形成连续的内在供血系统,而腱鞘内的肌腱血供是通过短腱纽和长腱纽的微血管完成,近腱鞘掌侧1/3屈肌腱几乎无血管分布,其营养主要来自于腱鞘的滑液作用,通过滑液营养,腱细胞分裂增殖,按腱轴方向排列而使断端愈合。肌腱愈合存在内源性愈合和外源性愈合两种机制,外源性愈合是造成肌腱粘连主要原因。手术方法•各区修复要求：•关于各区的修复方法,临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。•Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。•Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,由于Ⅱ区中指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指深浅屈肌,切除指浅屈肌时容易损伤腱纽,使指深屈肌腱血供减少,而影响肌腱愈合,加重粘连,同时要修复或重建滑车。•在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车,临床上仍持有不同意见,不主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后容易引起鞘管狭窄,从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液,有营养肌腱和协助肌腱活动的功能,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合,是防止肌腱粘连有效办法,最起码A2,A4滑车是要修复或重建的。•Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;•Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;•Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。肌腱损伤断裂修复方法的进展•手术缝合:肌腱损伤后应早期修复,目前常用的方法是直接手术缝合,但要求缝合部必须有足够大的抗张强度,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱早期的抗张强度与缝合方法直接相关,缝合强度与通过断端的缝线数量呈密切正相关,但通过断端的缝线越多,缝合时对位也越难,难度也就越大。临床上较常用的改良Kessler法,这种方法操作较为简单,耗时较少,其线结位于断端。动物实验和临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼的拉力。•Papandrea等的研究发现,2根4/0无损伤线占腱横截面积的2%,而1个线结则占20%。改良Kessler法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。•应用显微外科技术,在显微镜下对肌腱精确对合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘,使肌腱表面光滑,同时把对肌腱内血供的影响降到最低,有利于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。预防屈肌腱粘连的研究进展•屈肌腱损伤修复后粘连的防治一直是手外科亟待解决的难题之一。为了解决这个问题,大家尝试了很多新的方法,虽然没有一个公认的好的解决办法,但对粘连的预防都有一定的作用。•首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:•(1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;(2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;•(3)选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;•(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。•这4点是预防术后肌腱粘连的基本措施。•除此之外,治疗措施还包括抗炎药物的应用(类固醇、非类固醇类抗炎药)、去纤维蛋白和抑制胶原合成与交联的药物的应用、腱鞘及其代用品(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)的应用、高分子生物材料屏障(包括透明质酸、聚乙烯-氮五环酮等)的应用、早期保护性被动活动、超声波理疗等。•以前一直认为,肌腱的修复中外源性修复是惟一的途径,粘连是肌腱愈合时必不可少的过程。最近,通过对肌腱的深入研究发现,肌腱存在着内源性的愈合方式,如果肌腱的营养供应充分,吻合质量好,则以通过内源性腱性细胞增生连接修复处为主要途径,肌腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。基于此原理,临床上应尽量减少外源性愈合,增加内源性愈合。•1非生物材料的应用•1.1金属材料：金箔•1.2非金属材料：多聚四氟乙烯膜•2生物材料的应用•3生物制品及药物的应用•4射线照射疗法•总之,要想预防和减轻屈肌腱术后的粘连,应严格遵守肌腱外科的原则行无创操作,减少创面渗血,减轻炎症反应和水肿,行及时有效的功能锻炼,这些措施是应用任何阻隔物所不能替代的。早期活动•早期活动的作用及对肌腱愈合的影响:肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的治疗原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，Verden等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促进肌腱的内源性愈合，减轻粘连。早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能锻炼可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白的能力，②使胶原纤维的排列变得更有条理，③减少肌腱粘连，新生的肌腱组织因活动所产生的张力而变得更坚韧，⑤改善肌腱修复后的功能结果。功能评定•肌腱功能评定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland法（1980）。以上方法以TAM法（totalactivemotion，TAM）最常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975年推荐使用，故仅介绍TAM法：TAM=（掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关节屈曲度数）—(掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受限度数+远指关节伸直受限度数)正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°优:正常,TAM约260°良:TAM健侧的75%;中:TAM健侧的50%;差:TAM健侧的50%;康复治疗分期•①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天，敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤痕所导致的关节挛缩。③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩的情况，可配合手部矫形器纠正变形。④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。个人体会•1、肌腱回缩，延口。•2、锤状指固定及缝合。•3、锤状指固定时间。•4、驱血带。•5、腕背鞘管修复。•6、屈腕、伸指位。•7、8字和U型缝合。•8、把持肌腱的方法。•9、肌腱松解注意事项。