急性冠脉综合征危险分层方法临床应用

急性冠脉综合征危险分层方法临床应用急性冠脉综合征SAPUAPNSTEMISTEMI血小板凝血死亡率NSTE-ACS：250万；住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%；远期预后较STEMI差ACS发病机理斑块破裂血栓形成冠脉不完全阻塞冠状动脉痉挛血小板聚集凝血因子激活血栓形成的病理生理动脉粥样硬化内皮功能障碍组织因子表达局部血管壁损伤血小板黏附vWF、GPIba受体激活GPIIb/IIIa受体凝血酶血小板聚集（纤维蛋白原、vWF）FXaACS斑块破裂的有关因素•动脉内皮功能异常•斑块脂质含量增多•局部炎症•不规则斑块处冠脉张力增高•局部剪切力（shearstress)增高•血小板功能亢进•潜在促凝状态ACS危险分层的重要性•检出高危患者•强化内科药物治疗抗心绞痛抗血小板和抗凝他汀类•冠脉介入治疗FRISCIITACTIC-TIMI18ACS危险分层•高龄（70岁）•休息时心绞痛时间长、ST段压低0.1mV、低血压、心力衰竭、TnT或I（TIMI8）或CK-MB增高•C反应蛋白增高（TIMI11A）•左室功能减低(EF0.40)、血液动力学不稳定•严重心律失常（持续室速、室颤）•严重冠脉病变•心肌梗塞后早期不稳定心绞痛年龄和ACS死亡危险性的关系406050708030年龄（岁）死亡率/MI危险性(JanuzziJL:AmJCardiol2003;91:457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素+TirofibanKillip分级和死亡率的关系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)Killip分级和死亡率的关系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情况死亡再梗死ST段压低，CRP、TnT与2年心源性死亡（FRISC试验）Lindohl:NEJM2000;342:1129ACS冠脉病变及形态学•冠脉病变：无严重狭窄10%-20%单支病变30%-35%多支病变40%-50%左主干病变4%-10%•形态学：以偏心性病变为主严重、不完全阻塞局部存在血栓形成(TIMIIIIB+FRISCII)男性，80岁，不稳定心绞痛不稳定型心绞痛IVUS特征女，38岁，不稳定形心绞痛A:黄斑块伴撕裂；B:黄斑块伴白血栓；C:红白混合血栓；D:红血栓(OkamatsuK:Circulation2004;109:465)TnT与冠脉血栓的关系TnT+TnT-例数2235CK140±10895±610.049CK-MB12±59±50.059TIMI27(32)3(9)0.035TnT与冠脉血栓的关系TnT(+)TnT(-)P值血栓19(86)12(34)0.001白色9(41)6(17)0.61混合6(27)5(14)NS红色4(18)1(3)NS黄斑块17(77)29(83)0.73复杂斑块14(64)24(68)0.77冠脉内存在血栓病例数%与TnT含量的关系ACC/AHA2002分级低危临床：新发生心绞痛或二周内心绞痛加重CCSIII-IV+中/高度CAD可能心电图：正常/无变化TnT:正常ACC/AHA2002分级中危临床：休息心绞痛20min可控制或服用硝酸脂类药物，心绞痛20min可缓解+中/高度CAD70岁；既往有心梗、卒中、CABG；以往应用ASA心电图：T波倒置0.2mV/病理性Q波TnT:0.010.1ng/mlACC/AHA2002分级高危临床：休息心绞痛20min，进行性；48h内症状加重、肺水肿、杂音、啰音，低血压75岁心电图：ST压低0.05mV/新BBB/持续性VTTnT:0.1ng/mlACS的TIMI危险记分•年龄=65岁•3个或以上冠心病易患因素•严重心绞痛(24h内二次以上）•冠状动脉狭窄50%•ST段压低或抬高•心肌酶增高•7天内应用Aspirin0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003GrangerCB:ArchInternMed2003;163:2345NT-proBNP对ACS预后价值•1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）•NT-proBNP测定：症状后3小时•观察终点：30天死亡率•次级终点：复发性缺血事件严重心力衰竭GalvaniM(Italy):Circulation2004;110:128NT-proBNP对ACS预后价值•NT-proBNP107ng/L441例•NT-proBNP108-353ng/L437例•NT-proBNP354-1357ng/L439例•NT-proBNP1358ng/L439例KillipI级总组30天死亡率的多个预测因素NT-proBNP794ng/L敏感性77%;特异性62%（非ST抬高ACS）NT-proBNP437ng/L敏感性71%；特异性69%（ST抬高MI）AUC0.73BNP0.66TnT结论•非ST段抬高ACS常见，但不均匀•危险分层对ACS治疗策略制定有用•临床、生化、心功能和冠脉病变等因素对ACS危险分层具有重要的信息•TIMI危险记分是临床实用的方法