临床药师医嘱审核干预对我院普外科静脉用药的影响和分析

1临床药师医嘱审核干预对我院普外科不合理静脉用药的影响和分析闫美兴柳波张七妹（青岛市立医院药学部青岛266011）目的考察临床药师医嘱审核干预对普外科不合理静脉用药的影响。方法依据药品说明书资料，结合大通医药“药物咨询及用药安全监测系统”，对临床静脉用药医嘱进行审核和干预，对干预前后的不合理用药的情况进行分类统计，利用统计学方法，计算差异。结果与干预前相比，干预后用药情况明显改善，其中抗菌药物的临床使用已逐步趋于合理，干预后抗菌药使用的剂量和用法较干预前有显著性改变，用药逐步趋于规范；不合理联用统计学无显著性差异，但不合理例次明显减少；未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象。其他药物的静脉用药中，药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异，干预后的用药较干预前更为合理。结论临床药师医嘱审核干预有利于促进临床合理用药。关键词：合理用药医嘱审核干预AnalasisandEffectofClinicalPharmacist，sPrescriptionCheckingtoourhospital’sGeneralSurgeryRrrationalIv-therapyDrugUseObjective：Investigatingtheeffectofpharmacist，sprescriptioncheckingtosurgeryirrationaldruguseMethod：Accordingtothemedicalinductions，pluswithDrugConsultantsandMedicineManagementSystemfromDaTongmedicalcorporation，therandomlyselectedclinicalprescriptionswerechecked，thentheresultswereanalysizedestatistically.Results：comparedwithprescriptionsbeforechecking，theonesaftercheckingaremorerationalindruguse.Ofthetotalclassificallystatisticresults，theuseofantibioticshasgraduallybecomrationalnow.Obviouschangeshavetakenplaceinthedosageandusagesofantibiotics，thatismore.Theirrationalcombinationhasnosignificantdifference，butthecasesarefewer.Astotheotheriv-therapydrugs，theresultsarepositiveindosage，usages，resolveandirrationalcombination，thatismoreRationalcomparedwiththeresultsbeforechecking.Conclusion：clinicalpharmacist，sprescriptioncheckingispropitioustorationaldruguseKeywords：irrationaldruguse，prescriptionchecking在临床医疗过程中，“安全、有效、经济”地使用药物，尽量使用药错误、药物2不良反应降低到最低，是提高医疗质量的必要手段。目前，国内各大医疗机构相继采取了各种措施促进合理用药，但是都对医疗设施和医务人员的技术要求都很高，如静脉药物配置中心PIVAS是在符合GMP标准，依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序进行静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。又如PASS（临床合理用药监测软件系统）审查医嘱方便、快捷，临床用药从自律性行为转变成规范化行为，提高了临床合理用药水平。但PASS软件功能还需不断更新和优化[2]。临床医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的有力手段，本文通过对临床药师医嘱审核干预前后普外科不合理静脉用药数据的统计分析，探讨临床药师医嘱审核干预对促进临床合理用药的作用。1资料来源资料来源于青岛市市立医院东院普外科2009年3月至2009年11月随机选取的病历，因临床药师医嘱审核干预从2009年8月开始开展工作，故选择试验组为2009年10月至11月随机选取的病历资料120份，对照组为2009年3月至7月随机选取的病历资料120份。（1）患者性别：试验组病例男50例，女70例；对照组病例男52例，女68例。（2）患者年龄：试验组病例年龄52.30±16.49岁；对照组病例平均年龄53.22±16.88岁。2方法与步骤2.1试验方法课题采用随机对照的试验方法，选取临床药师医嘱审核干预前的病历为对照组，干预后的病历为试验组，各120例。病历观察的数据为不合理用药的例次，分抗菌药物和其他药物进行统计，每处不合理用药记为1次，使用SAS统计软件对干预前后的数据进行统计分析，分别采用t检验和χ2检验的分析方法。2.2试验步骤2.2.1临床药师医嘱审核的内容临床药师医嘱审核主要依据药品说明书中的适应证、用法用量、配伍禁忌、相互作用等信息，并结合大通医药“药物咨询及用药安全监测系统”中的相关信息，分抗菌药物、其他药物和其他不合理用药情况进行分析。（1）抗菌药物：①剂量不合理；②用法不合理；③溶媒不合理；④不合理联用（2）其他药物：①剂量不合理；②用法不合理；③溶媒不合理；④不合理联用（3）其它不合理用药情况；32.2.2临床药师医嘱审核的干预措施药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题，如何将这些问题快速有效地反馈到临床一线，避免有疑问的医疗决策继续执行下去，保证病人获得安全有效的药物治疗方案，这也是药师所面临的重要问题，在实际工作中主要采用以下方法。（1）临床药师首先对当天普外科的静脉用药医嘱进行审核，发现问题后进行登记。（2）及时与病区医师取得沟通，反馈不合理用药情况，方式：①电话联系主管医生；②书面形式，向不合理医嘱科室主管医生书面下发“医嘱修正意见”。在协调过程中要特别注意态度诚恳和理由充分这二点，由于医生是医疗行为的主要负责人，对整个医疗行为具有决策权，药师临床干预的效果只能通过医生来体现，为了能长期地保持合作关系，药师应当以委婉的态度指出其用药的不恰当处。药师能够弥补医生药学知识的缺陷，帮助解决一些实际的用药问题，因此医生也是欢迎药师提供合理的用药服务，所以药师在进行临床干预时，特别要从药学的角度，充分说明理由，这样才能使医生信服，接受药师的建议。（3）每月汇总科室不合理用药条目上报医院，由医院进行行政干预。（4）事后的宣传教育，医嘱审核药师定期对不合理静脉用药医嘱进行汇总，写成分析报告，刊登在医院药讯上；加强对医生、护士的用药宣传，以减少用药错误；定期给医生讲课，给他们分析医嘱中常见的错误，宣传一些用药的新理念，如发现很多医生对抗生素剂量频度的选择不是很合理，就在医院大查房给全体医生作了pK/pD模型与合理使用抗生素的报告，具体讲解了首次接触效应，抗生素后效应，浓度依赖型，时间依赖型等知识，提高合理用药的水平[3]。3.结果3.1基线比较表1基线比较结果指标试验组对照组统计量P值性别男50（41.67%）52（43.33%）0.10040.8961女70（58.33%）68（56.67%）年龄（岁）52.30±16.4953.22±16.880.430.6708体重（Kg）72.74±12.2863.68±9.98-1.550.1230收缩压（mmHg）127.37±15.82124.54±15.88-1.380.16864舒张压（mmHg）76.54±9.2875.63±9.86-0.740.4589两组一般资料经t检验，在年龄、体重、收缩压、舒张压方面比较差异无显著性（P0.05）；经Ｘ2检验，两组的性别差异无显著性（P0.05）。3.2医嘱审核干预前后不合理静脉用药的比较3.2.1病例分布情况入组病例按疾病诊断分类分布见表2。表2入组病例分布情况疾病诊断分类试验组病例（%）对照组病例（%）肠癌17（14.17%）17（14.17%）胃癌19（15.83%）21（17.50%）甲状腺肿瘤9（7.50%）9（7.50%）乳腺癌30（25.00%）31（25.83%）急性阑尾炎17（14.17%）20（16.67%）外伤4（3.33%）7（5.83%）痔疮3（2.50%）10（8.33%）其它疾病21（17.50%）5（4.17%）合计120（100%）120（100%）3.2.2医嘱审核前后不合理静脉用药情况统计结果见表3表3医嘱审核前后不合理静脉用药情况统计结果表药物不合理类别试验组例次对照组例次统计量P值抗菌药物剂量不合理18340.00540.0182用法不合理13290.00340.0102溶媒不合理00//不合理联用290.02470.0594其他药物剂量不合理53760.00120.0043用法不合理26460.00210.0072溶媒不合理14300.00380.0117不合理联用22390.00500.0173其他不合理用药情况00//5由表3可见，医嘱审核干预前后抗菌药物静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量和用法有显著性差异（P＜0.05），而不合理联用无显著性差异（P＞0.05）；其他药物的静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异（P＜0.05）。研究中未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象，也未发现有其他不合理用药的情况。4.结论4.1一般资料情况试验组和对照组入组病例在性别、年龄、体重、收缩压、舒张压方面比较皆无差异无显著性（P0.05），两组具可比性。4.2医嘱审核干预前后不合理静脉用药情况试验组和对照组在医嘱审核干预前后的不合理静脉用药中，抗菌药物的临床使用已逐步趋于合理，其中干预后抗菌药使用的剂量和用法较干预前有显著性改变，用药逐步趋于规范；不合理联用统计学无显著性差异，但不合理例次明显减少；未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象。其他药物的静脉用药中，试验组和对照组药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异，干预后的用药较干预前更为合理。5.讨论5.1抗菌药物的不合理使用5.1.1剂量不合理查阅的病例中，很多临床医师按头孢替安（替他欣）2.0g+0.9%氯化钠250ml.ivdrip，bid.用药。头孢替安为二代头孢类抗生素，药品说明书中静脉滴注时，每日0.5~2.0g，分2~4次使用，个别严重的败血症患者，每天可增至4.0g。显然医嘱中所用的剂量超出说明书的常规剂量。5.1.2用法不合理如青霉素类、典型头孢菌素类及大多数非典型β-内酰胺类属时间依赖性抗生素，它们无抗菌后效应，临床起效的关键是延长和维持有效血药浓度的时间，其给药原则是低剂量、快速、多次给药，一般为3~4个半衰期给药1次，每日用药量为3~4次给药[4]典型病例：头孢曲松（罗氏芬）1.5g+0.9%氯化钠250ml，ivdrip，bid。按说明书，成人及12岁以上儿童，通常剂量是1~2g，qd，危重或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4g，qd。医嘱中每天两次使用明显不合理。5.1.3溶媒不合理本次研究未发现有抗菌药物溶媒不合理使用病例。65.1.4不合理联用如阿奇霉素和头孢菌素合用，阿奇霉素是快速抑菌药，能迅速阻断细菌蛋白合成，使得细菌处于静止状态，而头孢菌素为繁殖期杀菌药，作用于细菌繁殖时期，影响细菌细胞壁的合成，所以两者合用必定降低后者的疗效[4]。5.2其他药物的不合理使用5.2.1剂量不合理临床用药中，胸腺肽为一种免疫调节药，能促使T-淋巴细胞成熟。很多临床医师习惯性医嘱为：胸腺肽320mg+0.9%氯化钠500ml，ivdrip，qd.，按药品说明书，皮下或者皮内注射，一次10~20mg或遵医嘱。静脉滴注，一次20~80mg，溶于500