诊疗常规

食管癌食管癌(canceroftheesophagus)是指原发于食管上皮的癌肿。我国是食管癌的高发国家，高发区主要位于河南、河北、山西三省交界地区。我国也是食管癌死亡率最高的国家，2013年统计食管癌在我国恶性肿瘤死亡率中占22.4%，仅次于胃癌。由于在食管癌高发区进行防癌普查，早期病例的检出率增加，使治疗效果有了明显的提高。诊断标准1.进行性吞咽困难，胸背部胀痛，病情进一步发展，可出现声嘶及颈部肿块。2.食管吞钡X线片可见食管狭窄，管壁不光滑，黏膜破坏。3.活检纤维胃镜检查取组织送病理检查，可得到明确的病理诊断。目前诊断食管癌常规进行此项检查。入院标准符合诊断标准者检查项目1.血、尿、大便常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质、心电图、肿瘤标志物，1日内完成。2.影像学X线胸片，肝、肾、盆腹腔的超声波检查、骨扫描、CT、MRI扫描等检查。1周内完成。3.食管吞钡X线检查、胃镜与活组织检查，1周内完成。治疗治疗原则：食管癌仍以手术治疗为主，当手术有困难时应争取放射治疗。I、Ⅱ期病人做手术切除，Ⅲ期病人可先做放疗或化疗，再争取做手术治疗。治疗方法1.手术治疗外科治疗仍是食管癌的主要方法。只要肿瘤没有明显外侵，一般均能切除。如果肿瘤已侵犯气管、支气管、肺门、肺下静脉、主动脉等，切除率则明显下降，手术难度及并发症将增加。2.放射治疗(1)术前放疗，此项综合治疗对于中晚期食管癌尤为适用。(2)术后放疗：主要适用于：①根治术后淋巴结阳性。②手术后有病理或肉眼残留。③与邻近组织器官紧密粘连。(3)根治性放射治疗适应证：病人一般情况在中等以上，病变长度不超过8cm，没有穿孔或瘘管形成，可以进半流质或普食，无远处转移，病变部位应位于食管中、上段。禁忌证：食管穿孔、恶病质或已有明显症状且有远处转移。(4)姑息性放疗1)适应证：病人一般情况较差，病变长度超过8cm，有锁骨上淋巴结转移或颈淋巴结转移，声带麻痹，减轻症状治疗(已有远处转移，为了缓解进食困难，缓解气管受压所产生的呼吸困难)。3.化学治疗(1)适应证：①不宜手术或放疗的各期病人。②晚期及广泛转移的病人，只要手术情况尚好，骨髓及肝、肾、心、肺功能基本正常，能进半流质以上饮食。③手术或放疗后以化疗作为巩固治疗，手术或放疗后复发的病人。(2)禁忌证：①年老体衰或恶病质患者。②心、肺、肾功能严重障碍，有感染发热，食管出血或穿孔者。③白细胞低于3.0×109/L或血小板低于50.0×109/L。(3)单个药治疗有效的药物：PYM、ADM、MMC、DDP、5-FU、UFT等。(4)联合治疗1)FP方案DDP100～120mg/㎡静脉滴注，第1天；5-FU800mg/㎡静脉滴注，第1～5天；每4周重复。2)Taxol+DDP方案Taxol200mg/㎡静脉滴注，第1天；DDP75mg/㎡静脉滴注，第2天；每3周重复。3)Gem+DDP方案Gem1250mg/㎡静脉滴注，第1、8天；DDP75mg/㎡静脉滴注，第1天；每3周重复。住院天数7-30天疗效评价：靶病灶的评价——完全缓解（CR），所有靶病灶消失。——部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。——病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。——病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。非靶病灶的评价——完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。——未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。——病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。出院标准1.症状减轻或消失者。2.查体或影像学检查肿块缩小者。3.处于化疗及放疗间歇期者。出院指导1.指导患者改变不良的饮食习惯，避免进食过热、过硬、刺激性的食物，避免进食过快、过量。饮食要以流质、半流质为主，逐渐过渡到软食，选用易消化、易咽下的高蛋白、高维生素累食物，多食新鲜的蔬菜和水果。2.避免疲劳、重体力活动，一般不做上半身距离活动，也不要将头过于后屈或回旋。3.实施结肠代食管的患者，因结肠段逆行蠕动，口腔常留粪味，告知患者无需着急，通常半年后可获改善。4.告知患者戒烟酒，加强呼吸功能呢个锻炼。5.嘱患者遵医嘱用药，坚持治疗，定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年每6个月复查一次，以后每年复查一次，如出现进食后异常不适如恶心、呕吐、呕血、黑便或出现胸痛、咳嗽、气促、乏力、进行性消瘦者，及时就诊。原发性肝癌原发性肝癌(primarylivercancer)是指原发于肝脏的癌肿，简称肝癌，包括肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌和混合性癌三种组织类型。我国属肝癌高发区，居恶性肿瘤死亡的第2位。肝癌病程短，进展迅速，中位生存期3～6月。我国的肝癌发病年龄以40～50岁多见；男性多于女性，约为2.5:1。诊断标准(1)临床诊断：若无其他肝癌证据，AFP400μg/ml，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移肝癌者。影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200/μg/L}典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而ALP或γ-GT明显增高；远处有明确的转移性病灶或有血性腹腔积液，或在腹腔积液中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。(2)病理诊断：肝组织学检查证实为原发性肝癌者；肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。入院标准符合诊断标准者。检查项目1.血、尿、大便常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质、病毒性肝炎标记物、心电图、肿瘤标志物，1日内完成。2.影像学X线胸片、盆腹腔的超声波检查、骨扫描、CT、MRI扫描等检查。1周内完成。3.肝血管造影、PET/CT.治疗治疗原则I、Ⅱ期：尽可能手术切除+辅助化疗。Ⅲ期：争取手术切除，不能切除者，用非切除手术疗法+药物、放疗等综合治疗。Ⅳ期：对症支持治疗、中医中药、免疫治疗。治疗方法1.手术治疗适用于亚临床肝癌、小肝癌或能获得根治性切除的中期周围型肝癌。(1)根治性切除：指肿瘤切除后断端及余肝无癌组织残留(如肝叶、肝段切除术)，或对小肝癌行局部或部分肝切除。(2)姑息性切除：指肿瘤切除不彻底或仅切除主瘤而余肝有子瘤存在，门静脉有癌栓以及肝外转移灶者。(3)肝动脉结扎术：适用于不能切除肝癌的姑息性治疗。门静脉有癌栓者、黄疸、腹水者或肝癌已超过肝70%者忌用。(4)肝动脉插管术：适用于不能切除的肝癌的姑息治疗。做肝切除的术前治疗，肝癌切除后切端有残癌或余肝仍有癌灶者。肝功能明显损害，有黄疸或腹腔积液者忌用。(5)介入治疗：是目前不能切除的中晚期肝癌的首选治疗方法：①导管将栓塞物阻塞营养肿瘤的肝动脉，使肿瘤组织缺血坏死。栓塞肿瘤营养血管，肿瘤不易建立交通支，临床疗效较肝动脉结扎更优越一般经皮股动脉插管至肝固有动脉或肝动脉分支行肝动脉栓塞术(TAE)。但门静脉有癌栓、严重肝肾功能障碍者忌用。②TAE联合肝动脉灌注化疗：通常在栓塞剂(碘油)中加入化疗药，使之能较长时间作用于肿瘤部位。常用化疗药物有顺铂、多柔比星、丝裂霉素C、5-FU等。也可以先注入化疗药，然后注入栓塞剂。栓塞化疗每月1次，共3～10次。⑨经皮股动脉插管肝动脉化疗：适用于已有门静脉主干癌栓而无明显肝肾功能障碍者，化疗药物同上。可以高浓度、大剂量或低浓度持续定量化疗，效果明显优于静脉化疗。④肝动脉门静脉双重栓塞化疗：肝癌主要由肝动脉供血，肝动脉分支直接伸入癌肿中心。门静脉分支大多数分布在肿瘤的周边部分，当肿瘤增大时则其周围的血供由肝动脉和门静脉同时承担，而且肝动脉与门静脉对肝癌的增殖具有共同的重要性，有研究证实肝癌行TAE治疗后，癌肿残留面积为46.4%，癌细胞残留率86.5%，表明TAE不是根治方法。因此，20世纪70年代以来，许多学者试行肝动脉与肝静脉双重栓塞化疗，并取得了比单纯TAE更明显的疗效。但双重栓塞有一定的危险性，门静脉栓塞范围不能超过半肝。(6)术中瘤体内酒精注射疗法：适用于无法手术切除特殊部位的小肝癌和中晚期肝癌病人的一种姑息治疗。肿瘤直径5cm者效果较好，8cm基本无效。(7)术中液氮冷冻治疗：适用于较浅表的肿瘤，或肿瘤不大，但靠近肝门及下腔静脉.，常规手术不能切除者；肝切除后余肝面积较小或估计肝功能不能代偿者及复发性肝癌。该疗法优点是能最大限度地保存无癌肝组织。一般情况差、肝肾功能严重损害；肿瘤大或位于肝实质深部者不宜采用。2.放射治疗肝癌对于放射线相对不敏感，根治剂量至少要60Gy。这个剂量超过了正常肝脏的耐受量，然而临床所见的肝癌多系中晚期患者，局部肿瘤往往很大，且多数伴有肝硬化。要给予大体积、高剂量放射而不产生放射性肝炎是不可能的。所以，往往只能给予低于正常肝耐受量的剂量，因而放疗只能起到抑制肿瘤生长的姑息治疗作用。随着放射技术的发展，特别是近几年立体定向放射治疗技术的发展，可使靶区剂量很高，而正常组织剂量极低或者控制在其耐受量以内。这样不仅提高了肿瘤的控制率，而且大大降低了放射所带来的不良反应。使放射治疗在肿瘤治疗中的地位明显提高，有可能成为除手术切除以外的主要治疗方法之一。3.化疗原发性肝癌全身化疗效果不满意，但也不乏有效病例报道。(1)FOLFOX4方案(参见结直肠癌化疗方案，推荐)(2)AFP方案ADM50mg静脉注射，第1天；5-FU500mg静脉滴注，第1～5天；DDP20mg静脉注射，第1～5天；每4周重复。(3)介入治疗常用方案1)AP方案+超液化碘油栓塞ADM30～40mg/㎡静脉注射，第1天；DDP80mg/㎡静脉滴注，第1天；每4周重复，用3～4周期。2)EMA方案Epi-ADM60mg/㎡静脉注射，第1天；MMC14mg/㎡静脉注射，第1天；5-Fu750～1000mg静脉滴注，第1天；每4周重复，用3～4周期。疗效标准1.疗效标准对已行根治手术的AFP阳性的病例，如果术后AFP降至正常，可作为临床治愈的依据。其他病例可参照附录。住院天数14-30天出院标准1.症状减轻或消失者。2.查体或影像学检查肿块缩小者。3.处于化疗及放疗间歇期者。【出院指导】化疗间歇期患者在日常饮食上做到多样化，并选择低脂肪、高蛋白、多维生素和易消化的食物，不食用辛辣、油炸、刺激性等食品。随诊时间每3个月1次，连续2年；继后每半年1次，连续3年；再继后每年1次，长期随诊。如在随诊间隔期出现任何不适，应及时就诊。大肠癌大肠癌(colorectalcarcinoma)是指原发于结肠、直肠的癌肿。低位大肠癌(直肠癌)占大肠癌的60%～75%。大肠癌发病率在西欧、北美占恶性肿瘤中的第1、2位。我国大肠癌发病率居第4位，中位发病年龄在45岁左右，男女性别比例为1.2:1。【诊断标准】(1)临床诊断：有腹痛、腹胀、排便困难、血便等症状，如果大肠X线双重造影有大肠癌影像特征者，可确立临床诊断。(2)细胞学诊断：大肠癌脱落细胞学检查符合大肠癌细胞学标准者。(3)病理学诊断：手术切除标本或经肠镜活检做病理、组级别学检查证实者。入院标准符合诊断标准者。检查项目1.血、尿、大便常规、大便潜血、肝肾功、血糖、血脂、电解质、心电图、肿瘤标志物，1日内完成。2.影像学X线胸片、盆腹腔的超声波检查、骨扫描、CT、MRI扫描等检查。1周内完成。3.肠镜活检、大肠气钡双重对比造影。【治疗】治疗原则应行以手术治疗为主的综合治疗，早期病例可单纯手术治疗；中、晚期病例均应辅以化疗、放疗及生物治疗，可提高生存率减少复发，改善生活质量。治疗方法1.手术治疗手术切除是大肠癌的主要治疗方法，肝肺转移亦非绝对禁忌。50%的大肠癌患者可通过手术治愈。(1)I期者，可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗。(2)Ⅱ、Ⅲ期者，可施行以手术为主的综合治疗，在根治术前或术后辅以放疗、化疗。(3)Ⅳ期以放疗、化疗为主。若原发灶及转移灶均能切除者，可将两者一并切除