疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略

1疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略名词：剖宫产术后阴道试产(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)择期重复剖宫产(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。2我国开展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中约40--50%为疤痕子宫云南对万余名符合生育二胎者调查，有意愿者中43%为疤痕子宫。3我国开展VBAC的必要性2.降低剖宫产率的瓶颈VBAC的重要风险—子宫破裂子宫破裂发生率小于1%，但一旦发生对母婴结局的影响却是灾难性的。4我国开展VBAC的必要性我国现状：缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息；手术记录不详细，既往手术的出院记录中无手术重要信息不健全的病案网络系统，医生无法查询其他医院的手术记录医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风险评估困难5VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素1.既往剖宫产子宫切口的位置及类型、子宫破裂的发生率子宫下段横切口0.7%子宫下段纵切口2%古典式剖宫产/T形子宫切口4-9%未知0.5%ACOG：前次剖宫产子宫切口类型未知并非TOLAC的禁忌。除非临床高度怀疑前次剖宫产为古典式或者T形子宫切口6VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素2.既往剖宫产的次数既往有1次或2次剖宫产史的患者，VBAC成功率和并发症的发生率相似，可尝试TOLAC。既往剖宫产史大于2次的患者，不建议尝试TOLAC7VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素3.妊娠间隔时间再次妊娠间隔时间小于18个月是子宫破裂的危险因素剖宫产术后6月-1年：切口处嫩肉芽组织和纤维组织形成剖宫产术后2-3年：子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态此后，疤痕肌肉化程度越来越差，疤痕肌肉组织明显失去弹性故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。8VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素4.子宫切口缝合的方式—有争议分歧：单层或双层缝合子宫破裂风险没有差异子宫破裂：单层（3.1%）VS双层（0.5%）单层：子宫破裂的风险增加4倍单层缝合并未增加子宫破裂风险，但有疤痕裂开的风险增加9VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素5.诱导分娩TOLAC中，诱导分娩增加子宫破裂的风险诱导分娩（1%）VS自然临产（0.5%）诱导分娩发生子宫破裂的风险是自然临产的3倍10VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素（1）缩宫素在诱导分娩或加强宫缩时，使用缩宫素的剂量大于最大剂量20mU/min时，TOLAC发生子宫破裂的风险至少上升4倍11VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素（2）前列腺素类-------AGOG不建议使用前列腺素E1—米索前列醇显著增加TOLAC子宫破裂的风险，孕晚期不建议使用前列腺素E2—地诺前列酮（欣普贝生）单独使用前列腺素E2并未增加子宫破裂的风险12VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素（3）机械性扩张宫口未增加子宫破裂风险子宫破裂风险增加—尚缺乏有力的证据机械性引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54-69%13VBAC中子宫破裂的早期识别1.子宫破裂的典型症状和体征最常见的是胎心异常：70-80%剧烈腹痛50%伴随撕裂感，宫缩突然停止阴道出血或血尿肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液刺激膈肌）胎先露退回（腹腔）或消失子宫张力基线下降休克14VBAC中子宫破裂的早期识别2.胎心监护轻度和重度的变异减速在子宫破裂的患者中更常见15VBAC中子宫破裂的早期识别3.TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛70-80%子宫破裂的征象是胎心监护的异常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻断腹腔内脏器官（剖宫产的麻醉平面）硬膜外镇痛不仅不会掩盖子宫破裂时腹痛的征象，同时，在患者不断要求增加镇痛药物剂量时，对子宫破裂有客观的指示作用。硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度在发生产科危机事件如子宫破裂时，能够迅速从硬膜外置管内给药转硬膜外麻醉，保障了急症剖宫产术的迅速实施16子宫疤痕厚度测量与子宫破裂风险的关系@目前临床而言，尚无规范性测量疤痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度；@测量受到许多因素的影响，比如测量次数、测量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。@许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚度范围在1.7-19.2mm,中位数为1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm。目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。@相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。17目前国内VBAC的要求:适应症（1）前次剖宫产为子宫下段剖宫产，B超检查子宫下段前壁完整无缺损，瘢痕部位厚度达0.2-0.4cm,无薄弱区。（2）前次剖宫产手术顺利，如期恢复，无晚期产后出血。（3）先露为头且必须头盆衔接。18目前国内VBAC的要求：适应症（4）前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的剖宫产指征。（5）所在医院具有随时手术、输血和抢救的条件。（6）孕产妇及家属知情剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的利弊，并同意阴道试产。19目前国内VBAC的要求：禁忌症（1）前次剖宫产为子宫体部切口，子宫下段纵切口或T形切口；（2）前次剖宫产指征仍然存在或本次妊娠又出现另外的剖宫产指征；（3）既往有子宫破裂史；（4）B超观察瘢痕处有胎盘附着，易致胎盘植入、粘连出血及子宫破裂；（5）有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症；（6）孕妇及家属拒绝阴道试产；（7）不具备抢救急症患者的条件；20目前国内VBAC的要求：高危因素（1）2次以上剖宫产史或原切口感染史；（2）前次手术方式不详；（3）剖宫产不足2年再次妊娠；（4）此次妊娠为臀位，多胎妊娠、巨大儿；RCOG指出医生应该与孕妇讨论关于引产的原因、方法的选择、催产素的使用、阴道检查的时间间隔以及提示不能继续VBAC的产程进展参数的选择。21剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况美国妇产科医师学会（ACOG）于2010年发布最新指南:其中A级推荐意见（3项）代表最强烈推荐，因为它们均基于“强而有力且高度一致的科学证据”（1）对有下段横切口剖宫产史的大部分女性而言，均应考虑对其应用VBAC分娩，且还应主动为其提供VBAC分娩的相关咨询服务和TOLOA(剖宫产术后再次妊娠阴道试产)。（2）作为TOLOA的一部分，在分娩时可以考虑对该产妇实施硬膜外麻醉（3）在为剖宫产史或子宫大型手术史的患者选择促宫颈成熟或引产药物时不应使用米索前列醇。22ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂风险很低，但这一并发症一旦发生就意味着患者处于危急状态；因此要在医务人员有能力实施剖宫产手术的医院进行TOLAC，最大限度的确保产妇安全。23加拿大妇产科医师学会（SOGC）2005年发表VBAC指南，对VBAC安全性进行了循证评估。报道TOLOA成功率为50-85%，若产妇无剖宫产手术指征如胎位异常、妊高症且有有既往阴道分娩史，那么产妇VBAC成功率高达82%。24剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）国外情况英国皇家妇产科学会（RCOG）临产指南指出：VBAC子宫破裂的发生率为22-77/万，输血、子宫膜炎的发生率增加1%。RCOG一致认为VBAC的禁忌症包括：前次剖宫产为古典式切口或T型切口既往有子宫破裂史3次以上的剖宫产史对位低位纵切口、双胎、臀位前次手术方式不详。25