灌注化疗护理讲课

恶性胸腹腔积液的灌注化疗青岛市市立医院肿瘤二科崔娟娟青岛市市立医院技术原理•恶性胸腹腔积液是癌症病人的常见并发症，常提示预后不良。•抗癌药物已广泛应用于胸腹腔内化疗。灌注化疗优势•胸腹腔提供了局部化疗条件，局部药物浓度高。比全身给药高2.5-8倍，•延长药物与肿瘤直接接触的时间清除率仅为全身化疗的1I10•化疗药物胸腹腔灌注副作用小于全身化疗，腹腔化疗药物经门脉系统入肝脏代谢，原形药物在体循环的浓度低，不良反应低。•且控制胸腹水疗效较好。单纯胸腔排液仅少数病人可控制症状持续1个月以上，而化疗药物胸腹腔灌注一般可维持症状3个月以上，并可望胸腹水得到长期控制。选用药物原则•一是尽可能为水溶性•二是加温下药效提高较明显的•三是药物局部腐蚀作用轻的。胸腔灌注药物•硬化剂：刺激胸膜引起炎症黏连，四环素博来霉素美满霉素滑石粉胸痛（20-70%，利多卡因），发热（33%）•化疗药物抗肿瘤炎症黏连肿瘤类型对化疗药物的反应DDPVP-16ADM•生物反应调节剂刺激免疫细胞释放炎症因子，促进胸膜纤维化增厚和黏连，兼有免疫因素和化学因素干扰素，白介素-2腹腔灌注药物•药物选择可参考全身化疗的敏感性•胃肠道肿瘤腹水DDP,CBP,5-FU,MMC•卵巢癌腹水DDP,CBP,TAXOL,MITOXANTRON胸腔与腹腔灌注化疗不同•胸腔灌注化疗前，尽量抽净胸水之后，再灌注药物•腹腔灌注化疗前，应保持腹水在1500-2000ml。腹腔积液不必全部抽出。具体方法•1.应用中心静脉导管进行胸腹腔穿刺置管。•2部位选择，局麻，穿刺，置管，引流，灌注，拔管。•3.将化疗药物溶解于生理盐水或注射用水中，经引流导管注入胸腔或腹腔中。嘱患者反复翻身。•4.药物的选择和剂量：•原发肿瘤对药物的敏感性，如胃癌可选用5-FU、丝裂霉素、顺铂等，肺癌和乳腺癌可选用顺铂或卡铂、阿霉素等。•患者一般情况、肝肾功能、血常规、体表面积、是否同时或近期应用全身化疗，原发肿瘤对药物敏感性。•5.胸腹腔内化疗间隔时间一般为1周。该技术易出现的并发症•1、胸腹腔穿刺的相关并发症：感染、出血、胸腹膜反应、肺水肿、心跳呼吸骤停、穿刺失败等。•气胸，胸膜、肠黏连•2、化疗药物引起的不良反应：胃肠道反应、肝肾功损害、骨髓抑制、脱发、过敏反应等。适应症•1、胸腹腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者•2、恶性肿瘤造成的胸腹水•3、胸腹腔肿瘤术后复发，考虑不能再次手术的•4、胸腹腔手术术后常规行辅助化疗的。•5、肿瘤的大小影响化疗效果。因DDP药物在腹腔中渗透深度为1-2mm.T大于2cm，效果差。禁忌症•1．各种胸腹腔穿刺的禁忌症•2．预计病人对化疗耐受性不够。3．心血管系统疾病及高血压在大量胸腹腔注水时可能引起心脏负担过重和血压升高，应慎用或禁用。4．胸腹腔有炎症病变时置管前护理•作好解释工作重要性必要性安全性注意事项取得配合•完善相关检查：血常规、凝血常规、心电图等•操作前房间消毒，减少术后感染机会•备齐中心静脉穿刺包，利多卡因，引流装置，抢救药物，心电监护仪，吸氧装置•摆好体位置管后护理•取半卧位，利于引流•严密观察记录引流液颜色、量、引流速度、患者反应。早期胸水量较大应控制引流液的速度，一般不超过50ml/h,每天控制在1000ml。腹水可在2000ml左右。•引流时间超过48h应2天更换一次敷料，如有污染，潮湿，与皮肤黏贴不好时随时更换。•反复抽胸腹水可丢失大量蛋白，应指导患者高蛋白饮食，保证治疗顺利进行。•放引流袋内液体时，睡前，均应关闭引流管开关，以免气体进入。•不引流时，应肝素帽封闭。灌注化疗期间护理•药物刺激胸膜，引起胸膜黏连•地塞米松、利多卡因（镇痛，扩张血管，促进药物吸收）局部处理•胸膜反应（肾上腺素，吸氧装备，心电监护）如患者出项心悸、胸闷，大汗淋漓，应暂时停止引流，给予吸氧，测量生命体征，并向医生汇报病情行相应的处理。灌注过程期间护理•药物刺激腹膜、肠管，引起痉挛性腹痛，应及时观察询问患者有无腹痛，及时处理。灌注化疗期间护理•管道护理，•1.避免脱管，•局部辅料妥善固定，•嘱患者避免局部受压，摩擦，引流袋每天排空。•2.观察引流管是否通畅，打折，血块堵塞，嘱患者更换卧位，使穿刺点位于胸腔最低点，便于引流通畅，如有堵塞，可回抽。•3.避免感染，•更换辅料要严格无菌操作，每周更换2-3次。引流袋每天更换。引流袋不能高于穿刺点，防止引流液倒流，引发感染。管道护理•胸腔积液引流彻底是治疗恶性胸腔积液效果的保障。•引流期间大部分患者因担心导管脱落而被迫卧床，不敢活动。护士应根据患者的体质情况鼓励其下床行走、半坐卧位、偏患侧卧位交替；•对有部分胸膜粘连或部分肺不张的患者，在胸腔积液减少、引流速度下降时鼓励患者间断咳嗽、深吸气和屏气，以提高胸腔内压力促进引流。•患者下床活动时将引流袋以背带式随患者身体悬挂，卧床时悬挂于床边，避免牵拉过度使导管向外滑脱。•恶性胸腔积液中含有大量纤维蛋白，极易凝固引起导管阻塞，同时药物残留于管内，也易阻塞，因此在引流胸腔积液及注入化疗药物前后，均用生理盐水20ml推注冲洗，一次引流完毕用肝素液封管，抗菌接头封口，预防感染。灌注化疗期间病人护理•体位：15分钟更换体位目的是利于药物均匀的与周围脏器和组织接触，直接杀伤癌细胞。•指导患者保护引流管避免脱管，局部辅料妥善固定，嘱患者避免局部受压，打折，扭曲，摩擦，引流袋每天排空。•穿刺点：局部渗血渗液，脓性分泌物•生命体征•胃肠道，肝肾功，骨髓功能，•胸膜黏连：•腹膜黏连：尽早下床活动，可促进药物吸收，并防止肠粘连•热灌注化疗•运用热灌注化疗机体外加热装置，将热好的化疗药物加热到42-45度，运用体外循环泵将其泵人体腔内，并持续循环，通过测温系统检测出水的温度，确保体腔内的温度保持在42-43度，并维持在12-24小时，以达到一定的疗效，从而排出体外。谢谢