儿科临床药师工作实践与展望

1/6儿科临床药师工作实践与展望孟琳懿胡斯王申东毕明阳（上海市儿童医院，200040）摘要：通过对我院临床药学工作实践经验的总结，阐述了临床药师在抗生素监测工作，医护沟通，医疗保险的监督，不良反应监测，通过治疗药物剂量调整而达到个体化给药以及科教研方面等工作中如何起到重要的作用，如何把这些工作做的更细致。并讨论了临床药师工作的展望。关键词：临床药师药学服务合理用药ThepracticeandprospectoftheworkofpediatricclinicalpharmistsMENGLin-yi,WANGShen-dong,HUSi,WANGXiao-jie,BIMing-yang(ShanghaiChildren’sHospital,200040)Abstract:Thispapersummarizesthepediatricclinicalworkofpharmacistsinourhospital,includingworkofmonitoringtherationaluseofantibiotics,medicalinsurance,adversereaction,andtheworkofcommunicationwithdoctorsandnurses,dosetitrationofdrugsandstudyresearchetc.itexplainshowthepharmacistsplayasignificantroleintheseaspectsofworkanddobetter.Finally,itgivesaprospectofthelaterwork..Keywords:clinicalpharmacistpharmaceuticalcarerationaladministration2002年,我国卫生部制定的《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定,医疗机构的药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量。]我院也建立临床药学室，成立临床药师组，进行全方位的药事服务，全面深入药学服务以及科教研的工作,并且用ISO9001标准进行过程控制[1]。尤其是在药学服务方面，我院临床药师的工作方式并不是一味的注重药历的书写，而是通过查房的过程加强与临床医生的沟通，深入了解不同科室临床医生的需要，量体裁衣得进行配合，服务与监督并重。这样，工作的涉及方面比较广泛，工作方式比较灵活，也比较容易得到临床的认可。1临床药师与抗生素监测2/6滥用抗生素是目前临床上的普遍现象，医生主要重视的是诊断病情，尽快治愈疾病，但在抗生素的选用上，如何合理用药方面，则考虑得不那么仔细。甚至也有为了某些利益而不规范使用抗生素的情况。因此，需要临床药师工作来对医生进行抗生素合理用药的建议，并对不规范使用的情况进行监督。如何建议用药，首先必须要有充分的理论依据，需查阅大量有指导意义的二三级文献，提出证据，让人信服，增加医生对你的信任感，他们才会放心地采取你的意见。各个不同的病区有不同的需求。比如外科的抗生素使用经常预防性用药时间过长或选择抗生素较高级别或不需要预防的清洁手术也使用抗生素。这些都需要临床药师根据抗菌药物临床应用指导原则来检查病历中围术期疗程是否过长，选用药物是否合理，用药时间是否恰当。当面对新生儿科和NICU的医生，他们比较注重哪些抗生素是有新生儿用药指针的，具体用量是多少，临床药师查阅药典或权威著作，整理出常用的抗生素在新生儿用药方面的说明。剂量具体需精确到天，一般分为小于7日龄与大于7日龄，早产儿和正常体重儿，其用量都有所不同。PICU的感染多为严重感染，败血症，脑膜炎，于是需要帮他们解决抗生素在不同组织渗透的浓度是怎么样的，哪些抗生素可透过血脑屏障。还有就是一些难治菌（例如鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌等），遇到这些广泛耐药细菌，临床药师可与医生一同分析联合用药方案。抗生素使用分级管理，门急诊是电子化的处方，按照抗菌药物分级管理原则可通过信息系统限制医生的开药权限来控制三代头孢等高级抗菌药物的使用。病区里虽然也可以通过电子化来控制开具权限，但和门急诊不同，电脑是整个病区通用的，而且长期医嘱基本都是手写的还没有完全电子化，那也就是可能产生住院医生使用主任医生的权限来开具抗菌药物的现象，有时病情危急来不及请示上级医生也是情有可原的，因此病区医生开具特殊使用类抗菌药物可开具一天，应尽快请示上级医生，经过主任医生会诊方可使用。而临床药师在这里则起到监督的作用，查病史记录是否有使用特殊使用类抗菌药物的会诊记录，会诊人员是否符合具有高级专业技术职务任职资格的医师资质，是否有使用指针。另外，我们国家长期医嘱都是手写的。制度性的方面可以用信息系统来规范，灵活性的方面又如何规范呢。抗生素合理使用是一个讨论了很久的话题，怎么样的情况算合理，怎么样的情况算不合理，根据抗菌药物指导原则结合临床实际情况，评价用药是否合理。我院的工作方式是深入临床查房的同时随即抽取部分病历，记录相关信息和用药情况，进行评价。遇到不合理使用的情况，当即与负责医生指出，并给予建议，同时答应提供相关文献。如果遇到当时解决不了的问题，则在工作日记上记录，回来后查阅文献，再答复之。最后，将药师进行过干预的病历按SOAP（美国临床药师使用3/6的一种药历格式，包含诊断情况，辅助检查，用药情况，评价和意见）的格式做成药历。该药历力求简洁鲜明，突出重点，归档成案。在每2个月的时间，将病区内抗菌药物检查的情况（内容包括总共检查的病例数，不合理用药的病例数，不合理用药的评价情况），生成报告送医务科，对有是否属不合理用药不能确准的情况可提请抗生素小组讨论决定。2临床药师与医护沟通临床药师和医生之间需建立起长久的，相互信任，相互扶持的联系，需经常做一些工作来维护。互相的业务学习是一种交流的方法。医院的病区一般按照疾病所属学科分类，内科主要分为呼吸，神经，肾脏，消化，血液，心内等科室，而外科也分骨科，泌尿，普外，五官科等等。我们临床药师会来到各个科室，听取医生们需要在哪方面药学领域加强了解，根据他们提出的要求，填写需求单，我们针对性地为他们准备课件，临床科室业务学习小讲课的时候，参加他们的业务学习，为他们讲解课件。讲完以后大家进行讨论，因为药师注重的是药学理论，而临床医生是真正对药物疗效有直接体验的人，理论与实践相结合，互相指导互相进步。在病区内检查抗生素用药的时候，经常会发生的是药师看病历觉得有疑问的地方或者不合理的地方，需及时与负责医生沟通，了解情况，不能当下就下判断为不合理使用，要听取医生当时治疗的情况为什么这么用，酌情评价。护理部人员则不需要在意药物的选择或者疗程，她们最需要的是清楚静脉滴注药物的滴速和配伍禁忌。某些药物（如地高辛，华法林等）给药时，需对病人进行药物使用的指导即进行宣教，一般由临床药师完成，总之，一定要加强沟通，否则临床药师的工作就会变成自给自足的小农经济。定期出版《药讯》，可作为一些药学调研的信息资料进行公开发布。处方点评的，抗生素检查的结果，评价内容以及抗生素用量，药品异动等，都可以出版在药讯中公告各科室。加强药剂科与各科临床的工作沟通。3临床药师与医疗保险从药物经济学的角度出发，合理用药是成功治愈病人的同时考虑到经济价值的问题。我们要避免让病人在治愈疾病和倾家荡产之间做抉择。即使是医保病人我们也要考虑到节约国家资源，必须保证国家投入资源的价值。由于医生倾向于使单个病人保持最健康的状态而忽视成本，而经济学家师成本为重要结果同时考虑健康，因此测量治疗的成本和效果，比较备选方案的医学和经济学优劣，成为临床药师的工作之一。卫生部与国家中医药管理局联合制定并发布的《医疗机构药质事管理暂行规4/6定》,旨在规范医疗机构药事管理工作，保证病人用药安全、有效和经济。该规定要求药学部门建立以病人为中心的药学管理模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,逐步建立临床药师工作制度,其中临床药学专业技术人员应参与药物治疗方案设计,对重点患者实施治疗药物监测，建立药学信息系统，指导合理用药，收集药物安全性和疗效等信息，提供用药咨询服务。该法规的实施,使临床药师管理住院医疗保险病人用药有法可依、有章可循[2]。因此，临床药师在进行处方点评，保证患者用药安全和有效的同时承担起保证社会医疗保险费用收支平衡的巨大责任,杜绝大处方及重复用药，控制医药费用过度支出。4临床药师与ADR收到ADR病例报告偏少,一方面是由于患者对药品不良反应的认识不足,另一由于一些医生违反药物使用规定引发医疗事故后使许多人心存故虑而使正常的ADR病例不能及时上报,也是ADR病例报告偏少的重要原因[3]。提供药学服务可以起到促进ADR呈报的作用。临床药师经常进入病区查房，及时收集ADR信息。同时加强对医护人员关于ADR知识的普及与宣传，鼓励医护人员一发生类似不良反应的情况就立即联系药师，由临床药师协助呈报者填写不良反应报告表。在不良反应收集的过程中，临床药师经常跑病房，与一线医护人员沟通比较多，可以及时发现不良反应，也可以询问医生有没有发生过ADR需要上报。同时，印发宣传资料，组织ADR的培训，解除医护人员对ADR上报这件事所抱有的抵触情绪。我们经常和医生说：发生ADR及时上报是好的，并不是为了要追究责任才收集不良反应的。上报不良反应本身也是对医生的一种保护，因为ADR可将一个医疗事件的发生区分于医疗事故。5临床药师与药物浓度监测治疗药物监测（TDM）是临床药师只要配备TDX机器便可以方便开展，且临床接受度高的一项工作，也是制定个体化给药方案的一个依据。现在主要测血药浓度的药物有丙戊酸钠，鲁米那，卡马西平疗效与浓度相关性大的药物，氨茶碱，地高辛等治疗窗窄的药物以及阿米卡星，万古霉素等对肾功能损害呈剂量相关的药物。万古霉素的剂量是要根据肾功能Scr来调整的，通过药代动力学公式计算得出给药剂量，有条件测量万古霉素浓度的医院药师可以将之成为一个为临床服务的项目。5/66临床药师与科教研临床药师需要学习很多药学，临床的知识，所需涉及的学科知识很广，平时也会接受很多培训。组织科内外的业务学习，总结科室的业务经验，申报科研课题，这些可作为临床药师工作的拓展。7临床药学展望7.1e化医院下的临床药师日益成熟的医院网络化给临床药师的工作提供非常有利的平台，能够更快更便捷的获得和交流临床药学服务的资源，包括有最新的药品信息、医学文献资料、临床药学信息服务和管理，保证临床药师的知识更新有利于其工作，通过联网观察病人病例、治疗过程、检验结果以方便药学服务，进行临床药师教育、训练和研究。但是，目前很多医院的e化只是停留在电子处方，电子病例的层面上，很多功能还不是很完善，比如抗生素的使用虽然可以通过权限规定来限制医生的使用，但是合理用药的其他方面就只是象征性的模块，并没有应用到实际工作中。而且，网络的覆盖不够普遍，药师还不能够通过电脑很好的与医生沟通。随着医院e化的进程，可以做更加细致的医令警示系统。比如，医生开具药物用量大接近日极量时，不同科室开具同类药物，遇到对肾功能有影响的药物，遇到需要警惕严重不良反应的药物等都会跳出警示框直接提示医生开具的时候需要注意。同时，药师与医护的沟通变得更加便利。医生遇到发生不良反应，或有需要咨询药师的问题或治疗药物选择等问题，可在电脑上键入，临床药师一早打开电脑查看医师的问题，作出相应回答。同时，临床药师可在查房前从电脑中得知当日查房的病例，可做事先的准备。7.2更规范化的临床药师岗位培训目前，有很多的临床药师培训班，卫生部也有建立临床药师培训基地，但培训后的证书都与上岗证书不挂钩。什么样的人可以称为临床药师，没有统一的规范。一半是科室领导任命的，或是其他岗位人员兼职的。因此，对临床药师应有一套规范化的培训方案，合格后作为一个岗位职称进行工作，且需要通过不同阶段的考核筛选合格的临床药师。7.3全方位的临床药学服务建立临床药师队伍，将以上临床药学工作分成几个模块，由专职临床药师来负责完成，把工作做得更细致。临床药学工