六糖尿病口服降糖药物治疗

1第六篇口服降糖药物治疗2型糖尿病约占全部糖尿病的90%以上，其中仅少部分患者通过饮食控制、运动和减轻体重等疗法就可控制病情，大部分需用口服降糖药物治疗。因此，口服降糖药在糖尿病治疗中占有重要的位置。口服降糖药依作用不同，分以下几类：磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和餐时血糖调节剂等。1.磺脲类降糖药有哪些种类和特点？磺脲类降糖药自50年代中期开始应用以来，目前已有多种药物可供临床选用。分第一代和第二代，第一代主要有甲磺丁脲（也叫D860），氯磺丙脲。第二代主要有优降糖，格列齐特，格列吡嗪，甲磺冰脲（克糖利），糖适平，格列美脲。第二代磺脲类降糖药与第一代相比，其特点为作用强，剂量小，副作用相对小。几种常用磺脲类药物的作用特点及用量见表6.1。表6.1常用磺脲类降糖药的主要特点药名主要特点作用时间（小时）每日剂量（mg/日）D860刺激胰岛素分泌，适用于轻中度2型糖尿病6-10500-3000氯磺丙脲降糖作用持久，排泄慢24-72100-500优降糖（glibenclamide）降糖作用强，为D860的200倍，第一代磺脲类无效者，40%仍可有效。16-242.5-15格列齐特(gliclazide)降糖作用温和，约为D860的10倍。6-1280-320格列吡嗪（glipizide）降糖作用仅次于优降糖，吸收快，半衰期短。12-142.5-30克糖利(glutril)作用缓和，为优降糖的1/4。8-1212.5-75糖适平(gliquidone)95%从胆道排泄，肾排泄5%，适用于有轻度肾功能不全者，口服吸收快5-730-180格列美脲(glimepiride)作用强，刺激素岛素分泌，并有减轻胰岛素抵抗作用，剂量小，每天一次服药4小时以上1-822.磺脲类降糖药的作用机理是什麽？磺脲类降糖药的降糖作用主要是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，因而对有一定胰岛功能的病人有效。降糖作用与用药量有一定相关性，即用药量大，作用明显，但用到最大量仍无效者，再加量也无效。3.磺脲类降糖药有哪些适应症和禁忌症？总的说，2型糖尿病患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。但对肥胖者用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐步下降，必要时与双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂合用。下述情况属禁忌症，不适宜用磺脲类药物。①严重肝、肾功能不全；②糖尿病孕妇；③合并严重感染，创伤及大手术期间；④有酮症酸中毒时；⑤磺脲药过敏者。4.如何应用和调整磺脲类降糖药？确定用磺脲类药物治疗后，根据所选用药物的特点分次口服，短效者（如D860）每天2-3次，中长效者（如优降糖，格列美脲）可在早餐前服一次，用药量较大时可分次服。给药应从小量开始，一般在餐前口服。根据血糖和尿糖情况每7-14天调整一次剂量，直到出现满意的血糖控制。不应采用一开始就以较大剂量治疗的方法，这样很容易发生低血糖。如果已用到最大量，效果仍不好，可以换用作用更强的磺脲类药物或胰岛素。已经换用二种磺脲类药物，疗效仍不好，即应换用胰岛素治疗。有的病人本来有效，在合并其它疾病或体重增加较多时，可出现暂时效果不好，有时需换用胰岛素，当这些因素去除后，对磺脲类药物仍可有效。如果空腹血糖在300mg/dL以上，磺脲类药物疗效常不满意，可先用胰岛素控制一段时间后再换用磺脲类药物，有的可奏效。有的病人在服药较长时间后疗效明显，甚至出现低血糖反应，此时要逐步减量至最小有效维持量，个别病人甚至可以停用药物，仅作饮食控制就可以使病情稳定。5.磺脲类药物与其它降糖药合用磺脲类药物可以与多种其它降糖药合用。3①与胰岛素合用。有些病人用磺脲类药物效果不好，可以加用胰岛素，能使病情得到较好的控制，胰岛素的用量也不大，每天注射1-2次。常用的方法是原用磺脲类药物剂量不变，晚睡前加用一次中效胰岛素。这样用的目的是利用磺脲类药物仍能刺激胰岛素的分泌作用，二者合用可以发挥更强的降血糖作用。②与双胍类降糖药合用。这两类药物作用于不同环节起降低血糖的作用，可使降糖效果明显提高，尤其对体重超过标准的更适宜。③与糖苷酶抑制剂合用。这二类药作用机制不同，糖苷酶抑制剂可降低餐后血糖升高的幅度，二者合用能增强疗效。④与胰岛素增敏剂合用。磺脲类药物增加血液中胰岛素水平，胰岛素增敏剂（目前市场上有罗格列酮和吡格列酮）能增强胰岛素的作用，二者联用可明显提高降血糖作用。⑤个别情况下可采用三种药物联用，如磺脲类+双胍类+胰岛素，磺脲类+双胍类+糖苷酶抑制剂。6.哪些情况提示对磺脲类药物疗效较好？有下述情况者对磺脲类药物疗效较好：①发病年龄40岁（大多为2型糖尿病）②病程5年（胰岛功能尚好）③正常体重或超重者（胰岛功能尚好）④既往未使用过胰岛素或胰岛素剂量每天小于40单位（有一定胰岛功能）。7.什麽是磺脲类降糖药原发性失效和继发性失效？磺脲类药物并非对每个2型糖尿病病人均有效，其中约20%病人第一次使用磺脲类药物效果就不好，我们称为原发性失效。有的病人刚开始对磺脲类药物反应良好，血糖控制满意，在使用过程中疗效越来越差，以致不能控制病情，我们称之为继发性失效。大约每年约有5-10%的病人出现继发性失效，因此，10年后只有30-50%的病人口服降糖药仍可满意控制血糖。第二代磺脲类药物作用强，有效时间长，出现继发性失效的发生率较低，对第一代磺脲类药物已无效者部分病人还可奏效。8.磺脲类药物有那些副作用？磺脲类药物较为安全，严重副作用较少，各种副作用总发生率约为3-5%。最严重的副作用是低血糖，大多是由于用药不当。低血糖容易发生在肝、肾功能不全，老年人，进食少，初发病，磺脲类药物剂量过大的病人。长效类磺脲类药4（如优降糖）引起的低血糖持续时间比较长且严重，低血糖持续时间超过6小时可引起永久性大脑损害，需及时处理。其它副作用有：胃肠道反应，如恶心，腹痛，腹泻，皮肤反应，如搔痒，皮疹，斑丘疹等。9.影响磺脲类药物降糖作用的药物有那些？目前已知多种药物能干扰磺脲类药物的作用。能增强磺脲类药物降糖作用的药物有：单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼，苯环丙胺），磺胺类药物，水杨酸盐类（保泰松，氨基匹林），安妥明，氟苯丙胺，利血平，胍乙啶，可乐宁，酒精，丙磺舒，吗啡，氯霉素，土霉素，环孢菌素，灭滴灵，依地酸，二巯基丙醇，香豆素抗凝剂，心得安，某些麦角硷类等。能减弱降糖作用的药物有：糖皮质激素，甲状腺激素，肾上腺素，噻嗪类利尿剂，速尿，利福平，苯妥英钠，口服避孕药，烟酸，钙拮抗剂（异搏定，心痛定等），咖啡因等。10.双胍类降糖药的种类和作用机理是什麽？双胍类降糖药物有降糖片（二甲双胍），降糖灵（苯乙双胍）和丁甲双胍。降低血糖的主要机制是促进肌肉组织摄取葡萄糖，加速葡萄糖的利用，抑制肠道对葡萄糖的吸收，降低食欲，减轻体重。降糖片的常用量为0.25-0.5克，一日三次。降糖灵的常用量为25mg，一日3次。11.双胍类降糖药的适应症和禁忌症是什麽？双胍类降糖药的适应症有：①肥胖的2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；②单用糖苷酶抑制剂效果不好，肥胖者适用；③单用磺脲类药物效果不好，可加用双胍类药物；④1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，加用双胍类药物可减少胰岛素剂量，使病情稳定；⑤2型糖尿病需用胰岛素治疗时，加用双胍类能减少胰岛素用量。下述情况慎用或忌用双胍类药物：①有严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；②伴有严重感染；③妊娠期；④年龄65岁以上。512.双胍类降糖药有那些副作用？双胍类降糖药的副作用：①胃肠道反应，如恶心，呕吐，食欲下降，腹痛，腹泻；②头痛，头晕；③乳酸酸中毒，多见于长期、大剂量应用降糖灵，以及伴有肝、肾功能减退，或伴有急性感染等疾病时。降糖片引起乳酸酸中毒的机会较少，约为降糖灵的1/20-40，丁甲双胍为降糖灵的1/10。因此，只要药品来源无问题，应尽量用降糖片治疗。13.α-葡萄糖苷酶抑制剂的种类和作用机制是什麽？α-葡萄糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂）是近年来开发的一种新的口服降糖药。食物中的碳水化合物（米面等）进入小肠后在小肠绒毛粘膜细胞的α-葡萄糖苷酶作用下分解成为可吸收的单糖（葡萄糖及果糖），然后才能被小肠吸收。糖苷酶抑制剂能与这种酶结合并使这种酶的作用被抑制，这样我们吃下的碳水化合物的分解吸收就减慢，饭后血糖升高的幅度就降低，从而降低饭后血糖水平。目前市场上可买到的糖苷酶抑制剂有阿卡波糖（拜唐苹），伏格列波糖（倍欣）和米格列醇。14.糖苷酶抑制剂的适应症是什麽？糖苷酶抑制剂的适应症较广，1型和2型糖尿病均可选用，可以与其它口服降糖药或胰岛素联合应用。①单独用药。超重或肥胖的2型糖尿病，餐后血糖能降低20%左右。②与磺脲类联用。2型糖尿病单用本药效果不满意时可加用磺脲类药物。③与双胍类联用。尤其适用于肥胖或超重的2型糖尿病。④与磺脲类、双胍类三药联用。可以试用，无效者尽早改用胰岛素治疗。⑤与胰岛素联用。1型或2型糖尿病已用胰岛素者均可加用本药，对伴有餐后高血糖者适用。15.如何应用糖苷酶抑制剂？从小剂量开始，逐渐增量，于进餐后即服或吃几口饭时服药。拜唐苹：50-100mg，每天3次。倍欣：0.2-0.3mg，每天3次。米格列醇：50-100mg，每天3次。616.糖苷酶抑制剂的不良反应是什麽？①由于部分碳水化合物未被消化，部分病人出现腹胀、胀气、肠鸣音亢进及排气过多，少数病人出现腹泻，在用药早期明显，在服药过程中这些症状可以缓解，少部分病人不能耐受而停药。②单用糖苷酶抑制剂一般不引起低血糖，但与磺脲类药物或胰岛素联用时可出现低血糖，一旦出现低血糖应该口服或静脉注射葡萄糖来纠正。因肠道糖苷酶已被抑制，口服米、面类食物效果差。③对低体重、营养不良、消耗性疾病、消化不良、肝肾功损害，缺铁性贫血等不宜应用本药。17.胰岛素增敏剂的作用机制及种类是什麽？2型糖尿病常伴有胰岛素抵抗，在肥胖者尤为明显。近年来已研制出一类药物可增强胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，提高胰岛素的降血糖能力。其机制可能是这类药物与细胞核内一种特异性受体（称为PPARr）结合，使葡萄糖利用增强，改善糖代谢。这类药物主要是噻唑烷二酮类衍生物，称为胰岛素增敏剂。目前在市场上可买到的品种有罗格列酮和吡格列酮。18.如何应用胰岛素增敏剂？胰岛素增敏剂主要适用于伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病。可以单独给药，也可与磺脲类、双胍类、胰岛素联用。对肥胖者疗效更好。治疗后空腹血糖、餐后血糖、HbA1c和空腹胰岛素均可下降。与胰岛素联用可减少胰岛素剂量。罗格列酮的常用剂量：每天4-8mg，分1-2次口服。吡格列酮的常用剂量：每天15-45mg，早餐时一次顿服。19.胰岛素增敏剂应用的注意事项及副作用是什麽？一般说胰岛素增敏剂的耐受性较好，副作用不多。常见的副作用有水肿和贫血，对伴有严重心力衰竭者禁用。早期研制的胰岛素增敏剂曲格列酮因为有肝脏毒性作用，已被禁用。目前用的罗格列酮和吡格列酮，肝脏毒性作用不明显，但为了慎用，目前此类药物也不能用于已有肝功能损害者，而且治疗中要定期检查肝功能。使用此类药物时仍要加强饮食控制，否则体重会增加。20.新一类胰岛素促泌剂有什麽作用和特点？除了上述口服降糖药外，另外还有一类作用似于磺脲类的口服降糖药，目前有二种，分别为瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈。这类药物的主要降血糖机制7也是促进胰岛素分泌，但不同的是这类药起效快，能快速增加胰岛素的分泌，餐时服药者餐后30-90分钟血浆胰岛素水平升高，餐后45分钟血糖开始下降，持续作用4小时。应用时在餐前即刻口服，不进食不服药，故有称其为餐时血糖调节剂。主要适应症为2型糖尿病。主要副作用是低血糖反应，但发生率比磺脲类药物低。瑞格列奈的常用剂量为0.5-2mg，每天3次，那格列奈为30-180mg，每天3次。（陆菊明）