结肠镜操作法

结肠镜检查大肠与回肠末端解剖学解剖学大肠组成盲肠，结肠，直肠结肠——乙状结肠，降结肠，横结肠,升结肠。长度:1.5米管径:5--8cm插镜有关的解剖学肠管伸展性移动度腹膜间位器官：升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。肠镜易通过。腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠，有很大伸展度最长可达2米最短为70–90厘米。最难通过：乙降移行部，肝曲原因：由移动肠管向固定肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲使移动性肠管弯曲。由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。脾曲为明显锐角，进镜困难，乙状结肠弯曲。肝曲尤为困难：乙状肠及横结肠弯曲。检查的适应证，禁忌证与并发证适应证：1．便血和便潜血阳性者，2．慢性腹泻者，3．钡灌肠有病变者，4．低位肠梗阻及腹块，5．结肠息肉切除或需止血治疗者，6．结肠癌术后，息肉切除后需复查，7．肠道手术中需要内镜协助探查，8．大肠肿瘤普查。禁忌证1．严重心肺功能不全、休克、腹主动脉瘤、急性腹膜炎、肠穿孔，2．相对禁忌证：妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做盆腔、腹腔手术的。并发证1．肠穿孔发生率为０.17～0.9％，原因：盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结，注气过多，息肉摘除时，2．肠道出血（1）服抗凝药、有凝血功能障碍，（2）血管病变活检时，（3）息肉电切除时。3．肠系膜、浆膜撕裂（较罕见）肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。4．感染抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症，5．心脏、脑血管意外，6．气体爆炸（非常罕见），多在治疗时。结肠镜检查法术前准备1.肠道准备成败关键：肠道的清洁程度清洁灌肠，不能清洁右半结肠饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。饮食准备：少渣,低脂饮食及糖水牛奶。导泻法：1.电解质液：属高渗性泻法常用配方：1000ml水加氯化钠6.14克，碳酸氢钠2.94克，氯化钾0.75克。术前2—3小时服，速度：4—5分钟，250ml。20---60分钟内饮完3000ml。排出清水为止。优点：方便，粘膜呈自然状态。缺点：饮水量大，患者不愿意接受。2.甘露醇检查前2小时服20%甘露醇250ml，再服糖水750----1000ml。效果：同电解质液，但饮水量少，但可产氢气，高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。解决办法：用二氧化碳和NO2等惰性气体置换。3硫酸镁检查前2小时饮50%硫酸镁50–60ml30分钟内饮水1000---1500毫升术前用药1.解痉药目的：抑制肠蠕动，解除痉挛。药物：654-220mg，维k38–16mg，术前十分钟肌注。2.镇静，镇痛剂：安定5–10mg，杜冷丁50–100mg。3.麻醉剂：（1）全身麻醉剂：（2）肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管2–3分钟即可。大肠镜操作要点操作特点1.将一个长的，可弯曲的，镜身前端可变换方向的镜子。2.插入一个长的，可弯曲的肠腔内。3.肠管有弹性，可以移动，移动方向无法预测。4.操作手法和具体过程及细节不可预测。操作要点1.镜身拉直——最佳之策镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。（见图）2.暂时退镜——非常重要进镜有阻力或不通畅，可暂时退出名言：只有白痴才一往无前地进镜。3.镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方向。特别适用于结肠转弯处。4.旋转镜身，同时，使镜身前端有一定角度，旋转镜身改变前进方向的前提是：上，下角度钮调至一定角度。5.上、下角度钮调至极限时，其他角度钮失去作用。6.角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。7.镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。8.旋转镜身可解襻亦可结襻。大肠镜操作手法单人法左手——调节角度钮右手——持镜，插入，旋转或退镜。持镜——距肛门15–30厘米为宜。右手的拇指和食指夹持镜身。双人法左手——调节上下角度钮，吸引阀，给气/给水阀。右手——左右角度钮。助手——插入或退出镜身。大肠镜操作的具体要求握镜手法和手指分工左手手指分工食指——给水，给气及吸引阀。拇指、中指——上下角度钮的调节，中指负责固定。无名指、小指——掌握操作部。目标——20秒内调节上下角度钮5次。镜身的控制进镜前确认镜身及各部无扭曲。单人操作持镜身的手势：右手拇指和食指，不是整个手掌。右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。体会：进镜是否有阻力，有，不直，成襻。单人操作的基本技术一、操作的基本姿势1．病人左侧卧位，医生站在其身后，2．左手与胸平行，右手距肛门20～30Ｃm，用拇指与食指握镜。（见图）二、缩短肠管与取直镜身镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜，结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态，三、内镜的自由感右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态，还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。四、jiggling技术轻微地前后移动来确定内镜的自由感，Jiggling技术－－快速往返进退内镜，操作要领：1．内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展，2．前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，3．抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。五、回转复位向右旋转180度，向左180度，可复盖360度范围，旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过，要注意：旋转后要立刻转回一些。六、右手握持内镜距离适当保持在距肛门20～30cm单人操作法的插入技巧一、保持适当距离肠壁与内镜前端之间的距离十分重要适当的距离是插入的先决条件，如乙状结肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位，过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。二、旋转镜身与角度的协调操作调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，（见图）1．乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉，2．从脾曲→横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉，3．旋转度与角度关系：左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧，（3）向左旋转，从背部转向左侧，（4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。插入手法：从中间状态向上打角度，并向左旋转90度（便进入直乙移行部），再向左转90度（插入乙状结肠），三、吸引吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。（见图）通过吸气可以使锐角变为钝角，四、变换体位与手法推压变换体位利用重力改变肠管的走向，一般规律：1．到达脾曲之前－－左侧卧位，2．脾曲至横结肠中央－－右侧卧位，3．横结肠中央至升结肠末端－－左侧卧位，4．升结肠末端至盲肠－－左侧或仰卧位。必要时，在相应部位手法推压。大肠不同部位的通过方法一、直乙移行部位的通过方法调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠，必要时改为仰卧位或滑镜，二乙状结肠、乙绛移行部的通过方法与技巧1．回转穿行技术：（见图）用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。2．右旋短缩技术：（见图）一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。通过乙状结肠后，60％结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过有三种类型。（见图）乙状结肠和降结肠乙状结肠：伸展为40---70cm，缩短30~35厘米。进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。走行方向：直肠——乙状结肠向腹壁前方。乙状——降结肠向腹壁侧方。困难点：乙降交界处（1）从移动肠管向固定肠管，可移动（2）乙–降交界处角度较锐。通过乙—降交界处要点1.要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，吸液浪费时间。2.尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差，病人痛苦。3.看不到管腔退镜。4.尽可能不用左右角度调节旋钮。利用旋转和回旋手法：是单人操作必须掌握的技巧和手法有三种方法。（1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：反应最敏感。（2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：改变方向。（3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变襻的位置，大小和形态。降结肠通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。脾曲通过方法脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行，特点：位置变异较大。到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为50准则。）剩下的仅需l～2分钟即可完成。通过脾曲操作要点1.确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。2.避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。3.不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。4．按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。（见图）5．应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。6．进镜但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。7．如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反复2～3次仍不成功，可考虑下述处置：（1）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。（2）使镜身“硬度增强”：使用外套管或内导丝。大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜，到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻，解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜，有襻的判断方法：内镜长度，自由感。横结肠通过法横结肠：其长度变异较大，女性较长，操作困难中70％为女性。横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠形成襻。解决办法：（1）反复的进镜和退镜。（2）按压腹部：左下腹～乙状肠，左季肋下～横结肠。（3）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。（4）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。肝曲通过法肝曲可通过“兰斑”来确认，最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。解决办法：1．从远处判定肝曲走行方向。2．吸除肝曲的气体。3．判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。4．后退30～50cm，将镜身拉直。5．看到升结肠吸除肠腔内气体。到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜多数通过调角度向上并右旋镜身，可以进入升结肠。如再无法进入，按压腹部，部位：脐部或从脐部向剑突、肋弓方向推顶，到肝曲距离为55～60cm，如超过，应考虑：（1）横结肠结袢，（2）乙状结肠结袢，（3）两处都结袢，所以两处都要防袢。升结肠和回盲部如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲肠，或按压腹部，或从仰卧位改为左侧位。进入回肠要领有三：（1）拉直镜身（距肛门70m左右），（2）看清瓣口，对准进镜，（3）看不清瓣口，调头端＞90度，从阑尾口贴着肠壁退向回盲瓣中部，往往可以跻进瓣口。请听下回分解