优势病种-心内科

附件1：优势病种中医诊疗方案胸痹心痛（冠状动脉粥样硬化性心脏病）诊疗方案一、疾病诊断（一）中医诊断标准参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》（ZYYXH/TI7—2008），第一诊断为胸痹心痛（TCD编码：BNX020）。诊断要点：1、以心前区疼痛、憋闷、短气为主症，表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解；多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍自、自汗等；可见相应舌象和脉象。2、中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发；部分无明显诱因或安静时发病。（二）西医诊断标准参照指南如下：1、中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）》（中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206）；2、中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007）》（中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304）；3、中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）》（中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690）。将冠状动脉粥样硬化性心脏病分为慢性稳定性心绞痛（ICD-10编码：I20.805）、不稳定型心绞痛（ICD-10编码：I20.001）、急性非ST段抬高型心肌梗死（ICD-10编码：I21.403）和急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10编码：I21.304）而分别进行诊断与治疗。二、证候诊断（一）主证1、气虚血瘀证主症：胸痛；胸闷或不适次症：A、倦怠乏力；气短懒言。B、口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。舌脉：舌淡苔薄；脉沉弱或涩。诊断：主症中1项+次症A中1项+次症B中1项，结合舌脉。2、气滞血瘀证主症：胸痛；胸闷或不适。次症：A、两胁胀痛；情志抑郁；善太息；烦躁。B、舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗；口唇紫暗；爪甲紫暗。脉象：脉沉弱或涩。诊断：主症中1项+次症A中1项+次症B中1项，结合脉象。3、痰阻血瘀证主症：胸痛；胸闷或不适次症：A、头重如裹；肢体困重；痰多；口粘腻。B、口唇紫暗；爪甲紫暗；舌质暗或有瘀斑瘀点；舌下静脉迂曲、怒张、色紫暗。舌脉：舌苔白腻；脉涩或弦滑。诊断：主症中1项+次症A中1项+次症B中1项，结合舌脉。（二）次证1、寒凝心脉证主症：胸痛；胸闷或不适。次症：感寒痛甚；形寒肢冷；面色苍白。舌脉：苔薄白，脉沉紧。诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。2、气阴两虚证主症：胸痛；胸闷或不适。次症：气短心悸；动则益甚；神疲懒言；五心烦热；口燥咽干。舌脉：舌红少苔，脉细数。诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。三、治疗方案(一)心痛急性发作期处理在急性发作期应以消除疼痛为首要任务，应积极采取措施予以控制心痛发作，可选用或合并运用以下措施。1、郭士魁宽胸气雾剂，由荜拨、良姜、元胡、檀香、冰片、细辛组成，心痛发作时立即口腔喷洒，每日8~10次。2、虚寒体质，由于寒凝气滞，心脉不通所致的胸痹，症见胸痛、胸闷，冠心病心绞痛见上述证候者，立即含服麝香保心丸，每次2丸；或服用郭士魁心痛丸（檀香、白胶香、荜拨、麝香、冰片等）、郭士魁宽胸丸（良姜、元胡、檀香、冰片、细辛等）；或嚼服冠心苏合丸，每次1丸，间隔5~10分钟可重复使用。3、痰热体质，由于热灼津液，化痰阻络，心脉不通所致的胸痹，症见胸痛、胸闷，冠心病心绞痛见上述证候者，立即含服速效救心丸，轻者一次含服4~6粒，胸痛严重者一次含服10~15粒。一般含服后5分钟起效，舌下应有苦辣味和清心透凉感。如果10分钟后不缓解，可酌情再服用4~6粒。也可含服复方丹参滴丸10粒/次或心灵丸2粒/次。（二）分型论治1、主证（1）气虚血瘀证治法：补益心气，活血止痛。方药：《医林改错》补阳还五汤加减，基本方：黄芪30g，人参15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花12g，赤芍15g，地龙15g。或选用郭士魁益气活血汤：黄芪15g，党参15g，黄精15g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，郁金15g。加减：若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香l0g，没药l0g，延胡索12g，降香10g，丹参12g以增强活血止痛作用。（2）气滞血瘀证治法：理气活血，通络止痛。方药：《医林改错》血府逐瘀汤加减，基本方：桃仁15g、红花12g、当归15g、川芎15g、赤芍15g、生地12g、柴胡9g、桔梗9g、枳壳12g、牛膝12g。或选用郭士魁冠通汤：当归15g，郁金15g、薤白15g、鸡血藤30g、红花10g、三棱12g、莪术12g、乳香12g、没药12g。加减：气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g，栀子10g，夏枯草15g以疏肝清热。（3）痰阻血瘀证治法：豁痰开结，活血通脉。方药：《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合《时方歌括》丹参饮加减，基本方：瓜蒌30g、薤白15g、半夏12g、厚朴12g、枳实12g、桂枝15g、茯苓30g、白术12g、砂仁12g、丹参30g、檀香15g、川芎15g。加减：痰热者，表现为咳吐黄痰，口苦粘腻，便干溲赤，苔黄腻，脉滑数，选用黄连温胆汤加减，黄连15g、半夏12g、茯苓30g、陈皮15g、竹茹15g、枳实12g、郁金15g；若痰扰清窍，眩晕，肢体麻木者，加天麻15g，竹茹12g以祛痰息风定眩。2、次证（1）寒凝心脉证治法：祛寒活血宣痹通阳方药：《伤寒论》当归四逆汤加减，基本方：桂枝15g、细辛6g、当归15g、赤芍15g、通草15g、甘草6g、大枣3枚。或选用郭士魁心痛丸：檀香15g、沉香15g、公丁香15g、香附15g、乳香15g、白胶香15g、荜拨15g、苏合香油。加减：畏寒肢冷者，加附子10g，干姜6g，巴戟天l2g以温经散寒止痛；心痛较剧者，加蜀椒1g，荜茇10g，细辛3g，赤石脂12g，乳香10g，没药10g以温阳散寒，理气活血；水肿，喘促心悸者，加茯苓30g，猪苓15g，益母草15g，泽泻l0g以活血利水消肿；四肢厥冷者，宜用四逆加人参汤以温阳益气，回阳救逆。（2）气阴两虚证治法：益气养阴，畅脉止痛。方药：《内外伤辨惑论》生脉散加减，基本方如下：党参10g、黄芪15g、麦冬10g、五味子6g、黄精12g、茯苓12g、山药15g、炒白术12g。加减：唇舌紫暗者，胸闷刺痛，痛有定处者，加五灵脂10g，丹参12g，当归12g以活血通脉；心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，口舌生疮者，加黄连10g，焦栀子10g，菊花10g以清心宁神。肾阴虚，腰膝酸软，加熟地黄12g，桑堪子12g，女贞子12g以滋肾养阴。（三）辨证论治创新点北京中医药大学东直门医院以廖家桢、郭维琴教授为代表的老一辈专家利用气血相关理论，在全国最早提出胸痹心痛气虚血瘀病机理论，现已明确气虚血瘀证是胸痹心痛最常见的证型，益气活血法成为目前治疗冠心病心绞痛最重要的方法之一，大大提高了临床疗效。然而，我们发现临床上胸痹心痛疑难病例，用气虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰阻、寒凝等传统病机理论仍无法解释，诸如胸痹心痛临床发病急骤、病情变化多端、血管造影发现的冠状动脉血流时断时续等等，针对这些临床表现需要寻找更贴切的病机描述。通过近十年的临床研究，我们发现胸痹心痛与风证联系紧密，提出胸痹心痛“络风内动”病机学说。我们将心络风动证作为胸痹心痛的证型之一，以此希冀进一步提高临床疗效。心络风动证：主症：胸痛；胸闷或不适次证：突然发病、时作时止；痛引肩臂或他部；突然被迫体位。舌脉：舌质暗或有瘀斑瘀点；脉弦数；脉细或弱诊断：主症中1项+次症中1项，结合舌脉。治法：熄风通络止痛方药：《兰台轨范》大活络丹加减，基本方（络风宁1号）：威灵仙30g、徐长卿30g、地龙12g、丹参30g、羌活15g、大黄10g、木香12g、砂仁9g、檀香15g、降香15g、葛根15g、茯苓15g、白术12g、人参15g、黄芪15g、冰片1.5g。（四）中成药辨证选择1、气虚血瘀证：益气活血。可选用参芪益气滴丸、通心络胶囊、心元胶囊、养心氏片、正心泰胶囊、脑心通胶囊、参芍片、山海丹胶囊、补心气口服液等。2、气滞血瘀证：理气活血。可选用血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸、心可舒片、银丹心脑通胶囊、血栓心脉宁、复方川芎胶囊、心血宁片、活血通脉胶囊等。3、痰阻血瘀证：通阳泄浊，豁痰开结。可选用丹蒌片、心通口服液、保利尔胶囊等。4、寒凝心脉证：温经散寒，通阳止痛。可选用速效救心丸、苏合香丸、冠心苏合香丸、苏冰滴丸、麝香保心丸、心宝丸等。5、气阴两虚证：益气养阴，和血通脉。补心气口服液、滋心阴口服液（胶囊）、生脉口服液、生脉饮（胶囊）、参麦口服液、稳心颗粒等。（五）中药注射剂选择针对胸痹心痛急症和重症，可辨证选择中药注射剂如偏于气虚者可选用黄芪注射液；偏于血瘀者可选用丹红注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液；偏于气阴两虚者可选用生脉注射液、参麦注射液；偏于阳虚者可选用参附注射液等。（六）中医药辨治无效时胸痹心痛的处理1、急性心肌梗塞：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）》（中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690）。2、不稳定性心绞痛：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南（2007）》（中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304）。3、慢性稳定性心绞痛：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）》（中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-206）。4、介入治疗：参照中华医学会血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》（中华心血管病杂志，2009，37（1）：4-25）。（七）胸痹心痛中医综合疗法1、针灸（1）针刺主穴：心俞、厥阴俞、膻中、内关、郗门。（2）辨证施穴：气虚血瘀证，加气海、足三里、膈俞、血海、三阴交等；气滞血瘀证，加中院、足三里、太冲、血海、三阴交等；痰阻血瘀证，加丰隆、肺俞、间使、膈俞、血海、中脘等；寒凝心脉证，加足三里、关元、肾俞等；气阴两虚证，加气海、足三里、三阴交、太溪、通里等。（3）手法：虚补实泻，留针30分钟，每10分钟行针1次，隔日1次，14次为1疗程。（4）艾灸：取穴为心俞、厥阴俞、足三里、关元，艾条灸15分钟，每日1次，30次为1疗程。2、穴位贴敷选用郭士魁心痛膏、心绞痛宁膏等药物，在膻中、心前区等部位进行贴敷，每日l次。四、胸痹心痛养生预防、康复与“生命网”管理（一）适劳逸避免过度劳累，又需要适当活动。适度的劳逸可取两法：一是动静兼养，体力劳动时要轻重搭配，量力而行；二是脑力劳动时要适当调节，可取琴棋书画、观景钓鱼等方式，既可转移注意力消除疲劳，又可愉悦身心。可根据个人条件选择步行、慢跑、太极拳、气功等患者乐意接受的锻炼方式，要求运动中精神放松、动作自然、节奏缓慢。生活起居有规律。（二）调情志保持良好的心态，避免过于激动或喜怒忧思无度。针对个人情况进行心理疏导与调节，静坐、放松心情、听音乐或聊天、宣泄情绪等使患者心理平衡，情绪稳定。（三）节饮食饮食宜清淡、低盐，食勿过急过饱，不宜过食肥甘。饮食要多样化，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物，以保持大便通畅。戒烟限酒。（四）“生命网”管理胸痹心痛“生命网”是东直门医院心血管科特色，每个到东直门医院就诊治疗的胸痹心痛患者，都被纳入到生命网的管理中，由主治医生通知患者定期到医院复诊，定期监测患者病情变化、服药后疗效、副作用，定期监测患者血压、血糖、血脂、肝肾功能、心肌酶、心电图变化，定期举办健康讲座进行健康宣教。初步资料显示，纳入到生命网管理的胸痹心