民营医院评价标准实施细则(2016版)

1民营医院评价标准实施细则（试行）第一章依法执业管理（200分）评审项目内容要求检查方法分值一、医院设置基本条件医疗机构使用的名称及应用顺序应与《医疗机构执业许可证》核准的名称一致。1、科室设置与诊疗科目★1、按照《医疗机构执业许可证》规定的诊疗科目设置科室，诊室名称规范，不得超范围设置，不得空设诊疗科目。2、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。3、职能科室设置：设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科等，质量控制与病案管理、感染控制、输血管理等工作必须配备专（兼）职人员。1、查看《医疗机构执业许可证》、实地情况，检查科室设置是否与批准科目相符，不规范每项扣1分，超范围执业、空设诊疗科目每项各扣5分。2、有非卫生技术人员从事诊疗活动，属单项否决、不予参评。3、职能科室每缺一个扣1分。302、床位设置1、住院床位总数按《医疗机构执业许可证》标注设置，可设开放床位，但不低于审批床位的50%。2、每床建筑面积不少于45平方米，病房每张床净使用面积不少于5平方米，每床位基本物资配备符合要求。医院建筑布局合理，符合安保要求。1、床位不足20张属单项否决、不予参评。床位使用率低于80%，每降低5个百分点扣2分。2、查看有关文件，一项不足扣1分。153、人员配备1、每床至少配备0.88名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。2、医院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。3、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。4、有相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。204、设备配置1、基本设备：根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、1、现场查看。必备的基本设备每缺少一样扣1分，扣完为止。152多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。2、每一病床单元设施不够，扣1分。二、依法行医1、机构及人员准入★1、规范使用医疗机构名称。2、按规定申请医疗机构校验、变更、注销。3、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。4、按规定及时申请医务人员执业注册。1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等，医疗机构名称与医疗机构执业许可证名称不一致者，属单项否决、不予参评。2、未按规定及时申请校验、变更、注销，每次扣5分。3、人员超范围执业每项扣5分。4、未按规定及时申请注册，每人次扣5分。202、法律法规培训全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《人体器官移植条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗美容服务管理办法》、《人类辅助生殖技术管理办法》、《母婴保健法》等。检查医院培训计划和不同岗位10人培训记录，每人每缺一项扣0.5分。提问投资者、管理者及不同岗位员工共10人对相关法律、法规的了解及执行情况，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，执行不到位每处扣0.2-0.5分。1533、按规定发布医疗广告★1、严格遵守医疗广告管理规定，广告的制作、发布必须经过审核，不得删改、增加未经核准的广告内容。2、不发布虚假、夸大医疗广告。3、无经行政管理部门核实的报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。4、无行政管理部门查处的违章、违规、违纪、违法等情形。1、查医疗广告审核手续，违规的属单项否决、不予参评。2、发现虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。3、发现一例扣1-2分。4、发现一例扣2-5分。204、医疗技术使用与管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与医院的功能任务相适应。2、建立医院医疗技术目录，完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。3、使用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管的卫生计生行政部门备案。1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围，对照医院医疗技术目录，发现超范围技术每项扣10分。2、无目录、相关制度各扣5分，不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。3、违规使用每项扣10分。205、医学装备准入1、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。2、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。1、购置大型医疗设备要有可行性论证报告，甲、乙类大型设备有使用相关手续、人员上岗证。无相关手续扣10分，缺一项扣1分。2、医疗用品证件缺少或无效每项扣1分。206、严格执行《传染病防治法》和《人口与计划生育法》、《母婴保健法》等法律法规★1、指定专门部门承担传染病疫情报告，健全并落实传染病预检分诊、疫情报告、应急处置、防护制度，定期开展全员培训，完善相关记录。2、母婴保健机构与人员取得《母婴保健专项技术服务许可证》和《母婴保健专项技术考核合格证》方可开展母婴保健技术服务，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。1、落实不到位，每项次扣0.5-1分。2、违规的属单项否决、不予参评。157、严格执行医疗保险有关政策依患者病情实施诊疗，落实知情告知制度，维护参保人员的权益，不得发生骗保、套保和挂床收费等违规行为。如发现违规收治不符合住院标准的病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣5分。相关要求落实不到位每人次扣0.5-1分。104第二章医疗管理（230分）评审项目内容要求检查方法分值一、质量安全管理1、健全质量管理体系1、院长为医疗质量管理第一责任人，有院科两级质量管理组织以及与质量安全相关的管理委员会，责任明确。2、医院定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理等五方面进行监督、检查、评价、提出改进意见。1、查看各委员会及职能部门职责、相关工作制度，工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等，无则每项扣1-5分，不全则每项扣0.2-0.5分。2、查看相关资料和记录，缺一项扣0.5-2分。152、制度建设与管理1、按照本院实际建立各级各类人员岗位职责和工作制度。2、落实各项制度，保障质量、安全。1、查看职责、制度，缺一项扣0.5分。2、现场查看工作制度执行情况，每一项未落实扣1分、落实不到位扣0.2-0.5分。提问医务人员核心制度掌握情况，每一人不合格扣0.5-1分。103、质量监管与持续改进1、有质量控制方案，有具体措施并落实。2、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施，并落实。3、有专职人员负责质量管理，对医疗质量全程控制，并做到持续改进。1、无方案扣5分，措施不具体扣0.5-2分。2、无措施扣5分，不全、不具体扣0.5-2分。3、无质量控制扣5分，质控无实质内容、无改进扣0.5-2分。154、病案管理与病历质控1、设置病案科/室。配置病案管理人员满足工作需要。2、有病案管理相关制度。3、有专人负责病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD－10）手术操作（ICD-9-CM-3）进行管理。4、有门诊病历。住院病历按相关要求提供复印服务。5、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95%，甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。1、现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分。2、制度不全每少一项扣1分，不全每项扣0.5分。3、现场抽查上架、运行病历各3份，一份不达甲级扣1分，每出现一份丙级扣5分。4、落实不到位，每项次扣0.5-2分。5、查看既往病历考核记录，无考核、无记录扣5分。考核无实质内容、无改进扣1-2分。1055、医疗安全与管理1、加强医疗风险防范管理，落实医疗（安全）不良事件统一管理，对医疗隐患、发生的差错及事故及时上报，正确处理，定期分析，持续改进。2、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对患者病情、相关检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。有创诊疗项目应按规定签署知情同意书。3、加强临床危急值管理。4、医疗纠纷管理：有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理，完善改进措施。1、查看医疗风险防范管理工作措施，无相关制度或未落实扣5分。落实不到位扣0.5-2分。无不良事件管理扣5分，落实不到位扣1-2分。2、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣1分。3、抽查临床科室危急值落实情况5例，未登记、未处理每项次扣1分，落实不到位、提问人员不知晓每项次（人次）扣0.2-0.5分。4、了解投诉纠纷处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分。306、医疗安全教育1、建立安全管理组织，制定相关安全管理制度。2、开展不同形式全员安全教育。3、有处理安全意外的各种预案，有重点工作部门安全管理措施，并落实到位。1、无安全管理组织扣2分；安全制度缺一项扣0.5分。2、安全教育缺一项扣0.5分。3、对要害部门责任制度落实不到位的一处扣1分。107、质量指标及医疗信息管理1、有院科两级质量指标统计，并用于质量管理评价。2、按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈。1、无指标统计并用于评价扣5分，不全扣1-2分。2、无各种信息收集、储存、分析、反馈与使用扣5分，落实不到位扣1-2分。108、传染病管理★1、落实传染病疫情报告、控制制度。2、按照《传染病信息报告管理规范（2015年版）》实施传染病报告，不得出现漏报、瞒报、缓报。查看相关资料，未落实每项扣2-5分，落实不到位每项扣1-2分。出现漏报、瞒报属单项否决，不得参评。10二、规范诊疗1、诊疗操作技术规范按照相关诊疗指南、结合所开展业务，建立适合本院的诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准并落实。无则扣10分，制定不规范、未落实扣2-5分，不全扣1-2分，落实不到位每项次扣0.5-1分。152、医疗技术准入与管理1、有医疗技术管理制度，实行新技术准入，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性。在医疗活动中要尊重患方的知情同意和选择权利。1、查看医疗技术管理制度、新诊疗项目技术准入审批情况，无制度扣5分，一项未落实扣1-2分，落实不到位扣0.2-0.5分。3062、医疗技术实施分级动态管理。加强有创技术等高风险诊疗技术准入、管理。有医疗技术风险处置与损害处置预案。3、实施手术分级与授权管理。加强重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症等管理。2、无医疗技术分级动态管理、高风险诊疗技术管理各扣5分，不全、落实不到位各扣1-2分。3、无手术分级管理扣5分，无重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症管理各扣2分，落实不到位各扣0.5-2分。3、业务人员技术培训1、坚持卫生技术人员全员参与“三基三严”训练，考核合格率100%。2、建立业务人员技术档案。1、无培训、考核各扣5分，落实不到位各扣1-2分。2、无技术档案扣10分，抽查各岗位5人次，缺1人扣1分，不全每人次扣0.2-0.5分。204、临床技术水平1、落实首诊负责制。2、正确处理常见病、多发病。3、能识别疑难危重症病人，做出初步诊断和进行抢救处理，并组织好转诊。4、有必要的诊疗设备。5、医务人员应掌握相应的急救技术，平时进行模拟训练。1、检查3个科室首诊负责制未落实，每次扣2分，落实不到位每次扣0.5-1分。2、检查3个科室常见病、多发病诊疗规范落实情况，不到位每项次扣1-5分。3、发现1例疑难危重症病人诊断、处理、转诊不及时不到位，扣0.5-2分，出现不良后果加倍扣分。4、一项设备不达标扣0.5-1分。5、考核3名医务人员抢救技术、应急演练，不规范每人次扣0.5-2分。40检查医院设置的主要业务科室5、合理诊疗1、为病人制定适宜性诊疗计划，不得诱导、强迫病