第18章小肠疾病病人的护理

护理学院外科护理学教研室徐红Chapter18小肠疾病病人的护理第二节肠梗阻护理学院外科学教研室3目标1.熟悉发生肠梗阻的病因及分类，机械性肠梗阻和动力性肠梗阻的区别以及绞窄性肠梗阻的特点。2.了解肠梗阻的病理生理变化3.熟悉肠梗阻的临床表现4.了解肠梗阻辅助检查5.熟悉肠梗阻的基础治疗6.熟悉临床常见的肠梗阻的临床特点7.掌握非手术治疗和手术治疗的护理要点。护理学院外科学教研室4肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见急腹症之一，其临床特点：先腹痛后发热。【定义】护理学院外科学教研室5【病因与分类】1.根据梗阻发生的基本原因分三类（1）机械性肠梗阻①肠腔堵塞：寄生虫、粪石、异物等；②肠管受压：肠管扭转、嵌顿疝等；③肠壁病变:肿瘤、炎症性狭窄等。护理学院外科学教研室6粪石肿瘤扭转嵌顿粘连肠套叠护理学院外科学教研室7【病因与分类】A.肠管堵塞护理学院外科学教研室8【病因与分类】嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致B.肠腔受压护理学院外科学教研室9【病因与分类】C.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻护理学院外科学教研室10【病因与分类】1.根据梗阻发生的基本原因分三类（2）动力性肠梗阻由于神经反射或毒素剌激引起肠壁肌功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛,无器质性肠腔狭窄。护理学院外科学教研室11【病因与分类】1.根据梗阻发生的基本原因分三类（3）血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，导致肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。护理学院外科学教研室12【病因与分类】2.根据肠壁有无血运障碍(1)单纯性肠梗阻：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。(2)绞窄性肠梗阻：梗阻并伴有肠壁血运障碍。护理学院外科学教研室13【病因与分类】3.按梗阻的部位高位肠梗阻：如空肠上段低位肠梗阻：如回肠末段和结肠4.按梗阻的程度5.按发展过程分为完全性和不完全性肠梗阻快慢分为急性和慢性肠梗阻。6.若一段肠袢两端完全阻塞（肠扭转＼结肠肿瘤称闭袢性肠梗阻）护理学院外科学教研室14【病理生理】1.局部（肠管方面）：（1）肠管扩张急性：肠管扩张肠壁变薄，肠腔内压肠壁血运障碍易坏死穿孔慢性：肠管扩张代偿性肠壁肥厚护理学院外科学教研室15【病理生理】梗阻以上肠管明显积气、积液，以下则空虚或存积少量粪便。交界处即为梗阻部位。1.局部（肠管方面）：（2）肠腔积气、积液：护理学院外科学教研室16【病理生理】2.全身性病理生理改变：（1）体液丧失：引起水、电解质紊乱和酸碱失衡，是肠梗阻重要的病理生理改变。（2）感染和中毒（3）呼吸和循环功能障碍护理学院外科学教研室17【临床表现】1.共同症状：“痛、吐、胀、闭”①机械性：阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。②麻痹性：慢性胀痛，肠鸣音减弱或消失。③绞窄性；持续性腹痛，阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失。（1）腹痛护理学院外科学教研室18【临床表现】1.症状：“痛、吐、胀、闭”①高位肠梗阻：呕吐频繁，呕吐物为胃、十二指肠内容物。水、电解质紊乱出现早。②低位梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样的肠内容物。③结肠梗阻：晚期才出现呕吐④若呕吐物为棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现⑤麻痹性肠梗阻，呕吐多呈溢出性（2）呕吐护理学院外科学教研室19【临床表现】1.症状：“痛、吐、胀、闭”①高位肠梗阻：腹胀不明显。②低位及麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀均匀对称。③闭袢性肠梗阻：腹胀不均匀对称或肠扭转的特征。（3）腹胀护理学院外科学教研室20【临床表现】1.症状：“痛、吐、胀、闭”①不完全性肠梗阻：可有少量排气、排便。②完全性肠梗阻：早期（尤其高位肠梗阻），残存的粪便和气体可自行或灌肠排出。③绞窄性肠梗阻：可排出血性粘液样粪便。（4）停止肛门排气排便护理学院外科学教研室21【临床表现】2.体征①腹部视诊：腹部隆起，腹胀，肠型和蠕动波，肠扭转时腹胀不对称②腹部触诊：腹膜刺激征③腹部叩诊：移动性浊音④腹部听诊：肠鸣音（1）局部护理学院外科学教研室22肠型护理学院外科学教研室23【临床表现】2.体征(2)全身早期多无明显改变，晚期可出现脱水体征。严重脱水或绞窄性肠梗阻时，出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒和休克征象。护理学院外科学教研室24【辅助检查】1）白细胞计数和中性粒细胞比例2）血气分析和K、Na、Cl测定、肾功检查（了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况）（1）实验室检查护理学院外科学教研室25【辅助检查】腹部平片（立位）：见小肠扩张，伴气液平结肠梗阻：可行钡剂灌肠检查完全性肠梗阻禁作消化道钡餐检查不完全性肠梗阻可行水溶性碘剂或稀钡检查（2）X线检查护理学院外科学教研室26【诊断】1.依据肠梗阻的四个症状“痛、吐、胀、闭”+体征+X线检查，多能确诊。2.鉴别机械性、动力性肠梗阻3.鉴别单纯性、绞窄性肠梗阻机械性动力性腹痛阵发性绞痛腹痛，无阵发性腹胀不对称均匀对称，全腹胀原因粘连、扭转、腹膜炎、腹膜后血肿肠鸣音高亢，呈气过水声减弱或消失X线梗阻以上肠管积气积液全腹肠管积气护理学院外科学教研室281）腹痛发作急，为持续性腹痛，阵发性加剧。2）呕吐出现早，且频繁。3）腹胀不对称，可触及有压痛的胀大的肠袢。4）粪便可呈血性便，直肠指诊指套染有血迹。5）有明显的腹膜炎刺激征。6）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。绞窄性肠梗阻的特点：护理学院外科学教研室297）体温、脉搏、白细胞计数逐渐上升。8）腹部X线检查可见孤立、胀大的肠袢。9）腹穿可抽出血性渗液。10）胃肠减压后腹胀减轻，腹痛不缓解。绞窄性肠梗阻的特点：护理学院外科学教研室30腹壁肠型小肠梗阻可见扩张的肠袢可见阶梯状的气液平护理学院外科学教研室33原则：矫正因肠梗阻引起的全身性紊乱和解除梗阻。【处理原则】非手术治疗（基础治疗）：•胃肠减压：吸出胃肠道的积气积液•补液、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡•抗感染•对症治疗：吸氧、解痉等。护理学院外科学教研室34手术治疗：【处理原则】目的是解除梗阻，去除病因。适应证：•怀疑绞窄性肠梗阻•高度腹胀•非手术治疗病情无好转或恶化护理学院外科学教研室35较为常见，发生率20-40%原因：手术：最多炎症：肠粘连肠梗阻表现：小肠机械性肠梗阻的症状一、粘连性肠梗阻护理学院外科学教研室36预防：①及时，正确治疗腹腔炎症②术中注意事项（预防医源性因素）③术后早期活动促进肠蠕动及早恢复一、粘连性肠梗阻护理学院外科学教研室37腹腔手术止血不彻底形成的血肿；肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜；手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔；腹腔引流物的放置；腹腔或腹壁切口感染等术中注意事项（预防医源性因素）护理学院外科学教研室38处理：①非手术治疗②较窄性肠梗阻尽早手术一、粘连性肠梗阻护理学院外科学教研室39二、肠蛔虫堵塞多见于儿童，农村发病率较高诱因：驱虫不当部位：回肠多见性质：多为不完全性表现:脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或呕蛔虫的病史护理学院外科学教研室40治疗非手术疗法较好①口服生植物油②解痉剂③经胃管缓慢注入氧气驱虫。每周岁80—100ml，最大不超过1500ml二、肠蛔虫堵塞护理学院外科学教研室41性质：闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：3600以下重：2～3周部位：小肠乙状结肠治疗：手术治疗为主三、肠扭转护理学院外科学教研室421.小肠扭转:多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：①剧烈的腹部绞痛，多在脐周围②常牵涉腰背部③不敢平卧，喜胸膝位或蜷曲侧卧位④呕吐频繁、腹胀不显著⑤易休克三、肠扭转护理学院外科学教研室432.乙状结肠扭转:多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢钡灌：尖端呈“鸟嘴”形三、肠扭转护理学院外科学教研室44四、肠套叠小儿肠梗阻的常见病因,80%发生于2岁以下儿童,多为回肠末端套入结肠三大典型症状腹痛、血便、腹部肿块X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状护理学院外科学教研室45治疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90%压力为60～80mmHg.手术方法：①手术复位②肠切除四、肠套叠护理学院外科学教研室46【护理评估】（1）健康史：病人的一般情况，发病前有无饮食不当、饭后剧烈活动等诱因，既往有无腹部手术史和外伤史。（2）身体状况：腹痛的性质、呕吐物、胃肠减压抽出液的性质和量；腹部体征的变化，注意有无体液失衡的表现，以及辅助检查的结果。（3）心理-社会状况：病人和家属焦虑或恐惧的原因，对疾病的了解程度及经济承受能力等。护理学院外科学教研室47【护理措施】（一）非手术治疗的护理1．禁食，胃肠减压2．纠正水、电解质及酸碱失衡3．防治感染和中毒4．支持治疗5．病因的治疗6.严密观察病情①腹痛发作急骤②病情发展迅速，早期出现休克；③有明显腹膜刺激征；④不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；⑤呕吐物、胃肠减压抽出液或腹腔穿刺抽出血性液体；⑥经积极非手术治疗后症状体征无明显改善；⑦腹部X线检查所见符合绞窄性肠梗阻的特点。6．严密观察病情如发生下列情况，应考虑肠绞窄：护理学院外科学教研室49【护理措施】（二）手术治疗后的护理（1）观察病情（2）体位：血压平稳后给予半卧位（3）饮食（4）胃肠减压和腹腔引流的护理（5）并发症的观察与护理（6）活动①术后24h～72h肠蠕动恢复，肛门排气拔出胃管，开始饮淡盐水，20ml/次左右，1h/次～2h/次，消除黏膜水肿，2次～3次后患者无恶心不适，可给流食；（3）饮食②肠内营养有促进黏膜细胞的增生、修复，起维护肠黏膜屏障功能的作用：食量50ml/次～80ml/次，第2日100ml/次～150ml/次，缓慢摄入，6次/d～8次/d，摄入含高蛋白、高维生素的食物，应避免易产气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳，（3）饮食③第4天可进稀饭，由稀变稠，由少到多，1个月～3个月内进易消化的食物，主食与配菜应软烂易于消化，忌进生硬、油炸、浓茶、酒等辛辣刺激性食物。（3）饮食第三节肠瘘护理学院外科学教研室54护理学院外科学教研室55第七节阑尾炎病人的护理护理学院外科学教研室561.了解急性阑尾炎的病因及机制。2.了解特殊类型急性阑尾炎的临床特点和处理原则。3.了解急性阑尾炎的病理和临床分类。4.熟悉阑尾炎的临床表现及治疗原则。5.掌握急性阑尾炎病人的一般护理和术前术后的护理。学习目标护理学院外科学教研室57【流行病学】急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20-30岁的青年人男/女=2～3:1误诊率约20%死亡率0.1%-0.5%护理学院外科学教研室58【病因】①淋巴组织明显增生，约占60％，多见于青年人；②粪石，约占35％；③异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，较少见；④阑尾解剖结构异常，如阑尾管腔细长，开口狭小，系膜过短致阑尾卷曲。1.阑尾管腔阻塞护理学院外科学教研室59【病因】2.细菌入侵阑尾管腔阻塞后，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，使阑尾粘膜上皮的完整性受损、形成溃疡，并造成阑尾缺血和坏疽。致病菌多为肠道内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。护理学院外科学教研室60【病理】单纯性阑尾炎急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾炎穿孔护理学院外科学教研室61【病理】急性阑尾炎的转归有：①炎症消退；②炎症局限化；③炎症扩散。护理学院外科学教研室62恶心【临床表现】腹泻呕吐腹痛护理学院外科学教研室63【临床表现】1.症状（1）转移性右下腹痛：是急性阑尾炎的特征性症状（2）胃肠道反应（3）全身表现护理学院外科学教研室64转移性右下腹痛:开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围。约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。护理学院外科学教研室65转移性右下腹痛:单纯性阑尾炎多表现为轻度隐痛或钝痛；化脓性阑尾炎多呈阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力减低，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会