风湿性心脏病护理查房

风湿性心脏病心脏外科：焦萍萍20床苏顺叶女31岁65Kg因“间断心悸8月，加重2月”于1月9日12:20入院。患者于8月前无明显诱因出现间断心悸，自觉心跳明显加快，伴轻微活动后胸闷、气短。给予间断治疗，未见明显好转。8天前症状加重就诊当地医院行心脏彩超示“风心病二尖瓣关闭不全”心电图检查提示“窦性心律”。为进一步治疗，门诊以“风心病二尖瓣狭窄”收入我科。自患病以来神志清楚，精神欠佳，体力下降、营养一般，自动体位，仍间断心悸。第一项：焦萍萍护士汇报病史辅助检查：心电图示：窦性心律DR报告：心外形增大心脏彩超提示：左房增大，二尖瓣轻中度狭窄并轻中度关闭不全，轻中度返流，左心功能减低。腹部彩超示：肝胆脾胰肾未见明显异常检验结果：血常规：白细胞6.32x109L、红细胞4.95x109L、血红蛋白155g/L、血小板220x109L。电解质：钾4.10mmol/L、钠141.0mmol/L、氯101.0mmol/L、游离钙1.2mmol/L、阴离子间隙15mmol/L、二氧化碳24.5mmol/L。肝肾功:谷丙转氨酶35.0U/L、谷草转氨酶27U/L、谷胺酰转氨酶44U/L。给予强心、利尿、补钾(地高辛、速尿、氯化钾）营养心肌治疗（注射用磷酸肌酸钠）。氧气吸入，流量以3L/min准确记录出入量。完善术前检查，择期手术。目前所给予的治疗1、活动无耐力：与二尖瓣狭窄引起的外周组织供血不足、缺氧有关。护理措施：（1）患者应注意休息，避免劳累，出现胸闷、心慌时应绝对卧床休息。（2）给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食，以增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗。对心功能不全者应予低盐饮食。（3）给予持续吸氧，以改善疾病所引起的缺氧状况。护理诊断与措施—入院时2、焦虑：与担心病情、费用有关护理措施：心理护理：心脏病复杂，危险性大，并发症多；患者除受疾病的折磨，还需承受来自家庭、社会、经济上等多方面的压力，护理人员应根据每个患者的心理特点加以心理疏导：鼓励患者叙述恐惧、紧张的心理感受；指导家属尽可能帮助患者缓解来自各方面的压力。护理诊断与措施—入院时体格检查TPRBP；身高体重.视诊：触诊：叩诊：听诊：第二项：查体第三项：现对患者现存的情况提出护理问题及给出相关的护理措施。现存护理问题：知识缺乏与手术前后相关知识缺乏有关护理目标：病人能复述手术前后相关知识护理措施：⑴评估病人知识缺乏和学习能力；⑵介绍手术治疗一般知识、麻醉方式及注意事项；⑶讲述术前各项准备内容、目的、注意事项；⑷术后卫生宣教；⑸鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和内心感受；⑹采取复习、提问、重复、讲解等方式；促使病人参与学习。焦虑与疾病手术知识缺乏、手术费用有关护理目标：使病人情绪稳定护理措施：（1）向病人介绍病情、治疗、手术情况及愈后情况；（2）多与患者交流，及时了解病人的心里动态，及时疏导；（3）指导家属帮助患者缓解来自各方面的压力（4）介绍每日清单，与已做过手术病人进行沟通。第四项：学习、问题及分析解剖位置•二尖瓣：连接左房与左室，左房与左室之间的通道；•三尖瓣：连接右房与右室，右房与右室之间的通道；上下腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉瓣→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉至全身心脏血液流动示意图心瓣膜示意图风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)也称瓣膜病，是指由于多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构和功能异常。其中累及二尖瓣的占95-98%，二尖瓣合并主动脉瓣病变占20-30%。多发生于20~40岁年龄组，以女性多见病变可累及各个瓣膜，但以二尖瓣最常受累瓣膜双病变和联合瓣膜病变概述概述二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型，病变主要是瓣膜的边缘和基底部发生水肿、渗出，并逐渐扩大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳头肌，使瓣膜交界区的瓣叶融合、腱索融合与缩短以及瓣叶的纤维化、僵硬、卷曲与钙化，从而导致瓣膜开口狭窄或关闭不全等。二尖瓣狭窄使左房血液不易进入左室，部分血液淤积于左房，导致左房压升高，左房扩张，久而久之可产生左房代偿性肥厚。由于血流缓慢，于左心耳及左房可形成血栓。左房压升高导致肺静脉和肺毛细血管压升高，并且也扩张、淤血，肺内淤血导致肺循环助力增加，肺动脉压逐渐增高，右室负荷增加，右室代偿性肥厚和扩大，最后，右心房扩张，发生右心衰竭。左室充盈不足，可正常或减小，左房压增高，左房、左室压差增大。瓣膜狭窄：瓣膜交界粘连，增厚、变硬，不能完全开放，瓣膜口小，阻碍血液正常流动。瓣膜关闭不全：腱索和乳头肌增生、缩短、硬化，瓣膜不能完全闭合，血液返流。示意图护士长问：临床上常见的瓣膜病分类以及瓣口狭窄的分级？张婷婷答：按病因分类：风湿性、老年退行性、先天性、相对性按受累部位、类型分1、二尖瓣狭窄或关闭不全。2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。4、肺动脉瓣狭窄或关闭不全5、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等病理解剖正常瓣口面积：4.0---6.0cm2瓣口狭窄：轻度1.5---2.0cm2中度1.0---1.5cm2重度1.0cm2焦萍萍答：风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位病理过程有以下三期：1)炎症渗出期：由于链球菌的感染使心脏的瓣膜出现炎性反映瓣膜肿胀变性那么其活动就会受到一定程度的影响。2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态瓣膜血液循环不良瓣膜会纤维样变性坏死结缔组织增生这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘因为它并不具备正常心肌细胞的功能此期引起瓣膜增厚变形失去弹性。3)瘢痕形成期：由于原纤胶维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。护士长问：瓣膜病病因病理发展过程的分期？护士长问：风心病人的临床表现有哪些？赵晓静答：主要表现在以下四点：呼吸困难：主要由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状，开始时在活动后，因回心血量增加或心动过速，肺淤血加重，发生阵发性呼吸困难，严重时可产生端坐呼吸。咳嗽：多在睡眠时或活动后加重，其原因是：1肺淤血加重，引起咳嗽反射。2支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。3左心房过大压迫支气管。咯血：1大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂，多发生于妊娠或体力活动后，见于严重二尖瓣狭窄的较早期，咯血后由于肺静脉压减低而自行停止，2血栓性静脉炎，房颤或血栓脱落所值肺梗塞，3肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。右心衰竭表现：为长期肺动脉高压的结果，右心衰竭引起体循环淤血，有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。右心衰竭后呼吸困难常可减轻。赵家文答：护士长问：该疾病的辅助检查方法都有哪些？超声心动图：作为一种无创方法，已经是评价各瓣膜病变的主要手段之一，不仅可以测定心腔大小，心室功能，也可以测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。X线检查：可以了解心脏大小和肺部的改变。心电图：可明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等心血管造影：对部分年龄大于45岁的病人，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确有无合并冠状动脉病变。护士长问：风心病的并发症是什么？黄佳佳答：并发症一：二尖瓣狭窄患者病情加重时会并发急性肺水肿，死亡率非常高。并发急性肺水肿患者，咳粉红色泡沫痰，出现紫绀，而且只能保持坐姿无法平躺，否则呼吸不畅，夜间常会突然憋醒，两肺可闻及湿罗音，有时伴有细支气管痉挛引起的哮喘声，有濒死感，常见的危险诱发因素有妊娠、剧烈运动、情绪激动等。并发症二：二尖瓣风心病患者易并发右心衰竭，而主动脉瓣风心病患者易并发左心衰竭且易发生猝死。风心病患者并发心衰的常见症状有活动耐受量下降、劳累性心悸气短、食欲不振，随着病情发展，无法平躺，咳痰变多，端坐呼吸，夜间容易在睡梦中憋醒，双下肢或身体下垂部位出现水肿，有的有胸腹水，甚至发生猝死。并发症三：房颤是风心病患者最常见的并发症之一，患病比率在60%至70%。症状表现为心率快慢不等，快时达到每分钟160至180次，慢时每分钟50至60次，患者常心神不定，心音强弱不等，脉搏也出现异常。并发症四：左心房易发生血栓，血栓脱落会进入左室、升主动脉、体循环等，引起脑、心、肝、肾、四肢发生栓塞。尤其是晚期风心病患者，长期卧床不起，会发生突然剧烈胸疼、大汗淋漓、血压先升高再下降，呼吸困难等一系列肺栓塞症状，甚至引发猝死。岳丹丹答：瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜进行修复或者置换。1.无症状期的风湿性心脏病的治疗治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。护士长问：风心病的主要治疗有哪些？2.风湿性心脏病的手术治疗对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择作二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。护士长问：风心病人的饮食应注意些什么？1、低盐饮食：风湿性心脏病患者很容易发生水肿，所以必须要严格的限制食盐的摄入量，防止患者水肿加重，也防止患者心脏的负担加重，同时患者还要少吃含钠丰富的食物，比如香蕉等。2、低脂肪饮食：风湿性心脏病病人的饮食。由于高脂肪的饮食不利于消化，还会增加心脏的负担，以及诱发心律失常等，所以风湿性心脏病患者尽量不要吃高脂肪的食物。3、避免饮水过多：如果患者大量的饮水、茶、果汁或者其他饮料，会迅速增加血容量，进而增加心脏的负担。所以不要喝太多饮料，最好一次不超过500毫升。如果需要多喝水的话，要分成多次喝，每次喝少一点，且相隔时间也要长一些。董舒舒答：4、戒刺激性食饮和兴奋性药物：像辣椒、生姜、烟酒和大量饮浓茶以及兴奋药，这些都会使血压升高，使患者神经系统的兴奋性增强，从而会导致心率加快，甚至诱发心律紊乱，加重了心脏的负担，还会使心肌瓣膜功能受到损害。5、加强营养，不宜吃太咸的食物，主要是补充蛋白质和各种维生素。服用华法林抗凝的患者不宜过多或长期食用含维生素K丰富的食物，如菠菜、猪肝、胡罗卜、菜花、豌豆等。由于饮酒可以影响华法林的代谢，所以在抗凝期间不要饮酒。护士长问：患者住院期间康复指导内容？饮水饮食管路呼吸功能锻炼运动环境用药切口处理风湿性心脏病是可以预防的，如果能有效地控制甲链咽炎的感染，就不会得风湿热，风心病就不会发生。预防主要措施有：1、一级预防指防止风湿热的初次发作。关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体炎。凡发热、咽痛或不适，头痛、腹痛、咽充血和扁桃体有分泌物者都应在治疗前作咽拭子培养，确定有无甲链生长。如为阳性，应立即开始抗生素治疗。2、二级预防(风湿热复发的预防)对有明确风湿热病史或现有风心病者都需要连续的抗生素治疗，预防风湿热的复发。护士长：风心病重在预防(1)预防期限：取决于复发危险性大小，一般来说，经常发生上呼吸道感染者，居住拥挤、医疗条件差者以及多次发作史者，复发的危险性高，预防用药时间宜长，