新生儿窒息.

新生儿窒息的护理同济医学院附属协和医院儿科周凤娟•定义新生儿窒息：是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦是。是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。•病因凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都可以引起窒息（宫内窘迫2/3，出生后1/3）分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病多胎妊娠妊娠高血压综合症孕母因素前置胎盘胎盘早剥胎盘因素胎盘老化梗塞脐带因素过短牵拉脐带打结脐带绕颈脐带脱垂胎儿因素早产儿巨大儿呼吸道梗阻先天性心脏病宫内感染分娩因素胎头吸引产钳助产臀位急产产程延长头盆不称胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤•病理生理呼吸改变原发性R暂停：缺氧→R↑→R抑制、HR↓血管收缩→BP↑继发性R暂停：缺氧持续→R由喘息→停止，HR↓、BP↓、面色苍白，肌张力消失，肌张力正常•病理生理呼吸暂停时心率和血压的变化呼吸改变•病理生理各器官缺氧缺血改变缺氧开始→代偿机制使体内血液重新分布（肺、肠、皮肤、肌肉等器官血管收缩）→保证生命器官（心、脑、肾上腺）供血→表现紫绀、BP↑缺氧持续→体内糖源耗尽→血流代偿丧失→HR↓和BP↓，生命器官供血↓→网状花纹→苍白，肌肉松弛，T↓→脑损伤发生→HIE•病理生理缺氧血PaCO2↑pH↓paO2↓应激状态儿茶酚胺与胰岛高糖素释放血糖正常继续缺O2心钠素分泌↑低钠血症酸中毒，降低肝酶活性糖消耗与储存空虚＋低血糖低血糖血脂肪酸↑Ca与蛋白结合低Ca黄疸•病理生理血液生化和代谢改变胎儿缺氧晚期(抑制状)：胎动↓胎心↓＜100次/分肛门括约肌松弛，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色早期(兴奋状)：胎动↑胎心↑≥160次/分•临床表现•临床表现新生儿Apgar评分法体征评分012皮肤青紫或苍白躯干红、四肢紫全身红心率无100≥100呼吸无慢、不规则规则、哭声响肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动好对刺激反应无有、但仅皱眉、激动哭、咳、多动Apgar评分8～10分为正常Apgar评分轻度(青紫)窒息：4-7分，全身青紫，R表浅，肌张力正常或轻度增高。重度(苍白)窒息：0-3分，全身苍白，R微弱或无R，肌肉松弛，羊水呈黄绿色，HR↓或不规则。•临床表现出生后1、5、10min各评1次,评分8～10分为正常。1分钟评分是窒息诊断和分度的依据，5分钟评分有助于判断复苏效果和预后。紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下•临床表现各器官受损的表现心血管系统：心源性休克、心力衰竭呼吸系统：吸肺、肺出血、肺透明膜病肾脏系统：肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能↓肾小管坏死，肾功能衰竭消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎中枢神经系统：缺血缺氧性脑病、颅内出血•临床表现血气分析：PaCO2↑，PaO2↓及PH↓生化检查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓头颅B超和CT检查：脑水肿、颅内出血、HIE程度磁共振、脑电图•辅助检查及时复苏，按ABCDE方案进行A：清理呼吸道（airway）B：建立呼吸(breathing)C：维持正常循环(Circulation)D：药物治疗(drug)E：评价(evaluation)•治疗原则A是根本，B是关键复苏后处理：纠正酸中毒、低血糖、低血压。监测生命体征及窒息所致的神经系统症状。控制惊厥：鲁米纳，20mg/kg，若惊厥不能控制，1小时后加用10mg/kg，每天的维持量5mg/kg。治疗脑水肿：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小时一次。•治疗原则护脑：脑部无出血，可进行护脑治疗，促进脑细胞恢复，如胞二磷胆胆碱、脑活素等。•护理评估健康史身体状况心理社会状况•护理诊断与措施气体交换受损：与羊水、气道分泌物吸入有关1、清理呼吸道通畅，建立呼吸A、保暖B、减少散热C、体位（肩部垫高2-3cm）D、清除分泌物A.初步复苏步骤（20s）保暖擦干摆好体位触觉刺激清理呼吸道摆好体位→咽后壁，喉和气管成直线复苏时正确和不正确的头位清理呼吸道先口腔，后鼻腔吸痰保持呼吸道通畅负压＜100mmHg，时间＜15秒。气管内吸痰应先用复苏囊加压,并滴入生理盐水0.5～1ml后再吸。注意严格遵守无菌操作。先吸口腔再吸鼻腔。用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸评估肤色红润或仅手足青紫观察触觉刺激后无规律呼吸/心率＜100次∕分复苏气囊面罩正压通气评估心率15～30秒后心率＜100次∕分气管插管正压通气2、建立呼吸心率＞100次∕分操作方法复苏囊正压给氧保持呼吸道通畅是应用复苏囊正压给氧前提。体位：新生儿处于颈部仰伸体位，利于呼吸道开放及吸净分泌物正确体位错误体位效果评估1.心率增快并稳定在100次/分以上或正常2.出现自主呼吸3.面色好转转红复苏囊正压给氧胸廓起伏是面罩密闭和肺部充气的最好指征复苏囊正压给氧注意事项！1.按压时不能用力过猛4.面罩过大→漏气；面罩过小→PaO2不足3.用手指尖挤压复苏囊，避免用手掌挤压，氧流量为5升/分2.按压的频率40-60次/分面罩应覆盖：颏端口鼻面罩：密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼复苏气囊面罩正压通气气管插管3、维持正常循环气管插管正压通气30秒后HR60次/分/HR在60～80次/分不增加胸外心脏按压压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内压力促进身体重要器官的血液循环胸外按压：方法胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）胸外按压：按压位置按压胸骨体中下1/3段避开剑突胸外按压的解剖标志胸外按压：按压位置胸外按压：按压力量和深度按压的深度应为前后胸直径1/3左右①胸骨体中下1/3处；②频率120次/分；③深度1～2cm按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动在充分正压通气和胸外按压后如果心率仍60次/min：可在正压通气和胸外按压同时给以肾上腺素4、药物药物用药浓度预备剂量途径与速度肾上腺素1∶10,000取1ml于注射器同，气管内给药时NS1∶1稀释0.1～0.3ml/kgIV或IT快给扩容剂全血人体白蛋白液生理盐水乳酸林格氏液取40ml于注射器或输液器内10ml/kgIV5～10分钟给完碳酸氢钠0.5mEq/ml(4.2%)取20ml于注射器内或2注射器各抽10ml2mEq/kgIV慢！＞2分钟推完（1mEq/kg/分）纳洛酮0.4mg/ml或1.0mg/ml1ml于注射器内0.1mg/kgIV快给5、评估：每操作一步的同时，都要评估，在决定下一步的操作。•护理诊断与措施潜在并发症：颅内压增高严密观察病情A、R的频率及节率,有无进行性呼吸困难、青紫B、观察心率、血压、心音、毛细血管充盈情况C、有无惊厥、震颤、凝视、尖叫及肌张力D、监测出入量，尿量的改变•护理诊断与措施有感染的危险：与免疫力低下有关预防交叉感染，严格无菌操作原则焦虑做好心理护理体温过低：与缺氧、环境温度低下有关注意保暖，维持体温稳定