新生儿窒息、HIE、新生儿颅内出血

新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿颅内出血新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指生后1分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。国内发病率约为5％-10％。【病因】窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。1.孕母因素①孕母有慢性或严重疾病②妊娠并发症③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。2.胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3.脐带因素脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4.胎儿因素①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、喉噗、肺发育不全、先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。5.分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位等。【临床表现】胎儿宫内窒息新生儿窒息早期有胎动增加，胎心率≥160次/分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次/分；羊水胎粪污染。新生儿窒息诊断和分度体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/分）弹足底或插鼻管后反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无躯干红四肢紫100有皱眉动作四肢略屈曲慢，不规则全身红100哭，喷嚏四肢活动正常，哭声响【并发症】①中枢神经系统②呼吸系统③心血管系统④泌尿系统⑤代谢方面⑥消化系统新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic--ischemicencephalopathy)一、定义是指围生期窒息导致脑的缺血缺氧性损害，临床出现一系列脑病的表现。HIE是新生儿死亡和导致神经系统后遗症的重要原因之一，是围生期神经病学中一个重要的问题。HIE发生率早产儿（90‰）明显高于足月儿（3.38‰），但由于足月儿占了活产新生儿的92％，故临床上HIE病例中以足月儿为多。二、病因各种原因引起的宫内窘迫及围生期窒息，均可能成为引起HIE的原因。胎儿本身因素（巨大儿、脐带绕颈等）产时因素（难产、臀位产、急产等）母亲因素(妊高症、前置胎盘、严重的贫血等)三、发病机理（一）脑血流改变缺氧心肌收缩力血压脑灌注不足2次分布丘脑，脑干，大脑半球小脑供血血压复苏后血压渗出性出血血管调解功能血管窄闭通透性细胞及内皮细胞肿胀脑缺氧缺血酸中毒（二）脑组织生化代谢异常脑缺氧缺血无氧酵解糖原消耗兴奋性氨基酸ATP生成低血糖乳酸堆积氧化磷酸化膜泵功能失调钠内流钙内流代谢性酸中毒脑水肿自由基花生四烯酸脑损伤（三）不同部位损伤特点1、皮层：脑水肿高颅压明显。2、深部灰质：以脑干症状为主，高颅压不明显。四、临床表现（一）高危人群：常见于有明显宫内窘迫或生后窒息史的足月儿。（二）发病特点：于生后24小时之内陆续出现神经系统的症状和体征，72小时达高峰。（三）临床特点：以意识障碍、肌张力、原始反射改变、惊厥、脑水肿及脑干损伤等为主。临床上分为轻、中、重三度（见表）分度轻度中度重度意识肌张力拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变EEG病程及预后兴奋抑制交替正常或稍增加活跃正常可有肌阵挛无正常或扩大正常症状在72小时内消失，预后好嗜睡减低减弱减弱常有有常缩小对光反射迟钝低电压痫样放电症状在14天消失。可能有后遗症昏迷松软或间歇性伸肌张力增高消失消失有或持续状态明显不对称或扩大爆发抑制，等电压症状可持续数周，病死率高。存活者多有后遗症五、辅助检查1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK-BB）2.神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）3.B超4.CT扫描5．核磁共振（MRI）6.脑电图7.氢质子磁共振波谱（1HMRS）血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）正常值10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高腰穿无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测头颅B超◦无创◦价廉◦床边操作◦动态随访◦对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性图1生后24h图2生后7d脑水肿图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失CT扫描◦了解脑水肿范围◦了解颅内出血类型◦对判断预后有一定参考价值◦最适检查时间生后2～5天磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性T2WIDWI重度HIE左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号T1WI（1d)T1WI(14d)重度HIE双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）脑电图◦客观反映脑损害程度◦判断预后◦有助于惊厥的诊断◦在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断诊断中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准足月儿HIE诊断标准有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者七、治疗（一）治疗原则1、早治：最好生后24小时内开始，最迟不超过48小时。2、综合措施：主要是三支持、三对症。3、足够疗程：轻度7~10天，中度10~14天重度21~28天或更长。4、周密计划5、树立信心（二）支持疗法1、维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2＞7.98-10.64kPa（50-70mmHg）、PaCO2和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸人，但应避免PaO2过高或PaCO2过低；2、维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。3、维持血糖在正常高值（5mmol／L）,以保持神经细胞代谢所需能源。4、控制液体入量：总量小于60—80ml/kg,速度每小时4ml/kg.（三）控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，于15-30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg/kg。12-24小时后给维持量，每日3～5mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0.1-0.3mg/kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。（四）治疗脑水肿避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60～80ml／kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次lmg／kg，静注；严重者可用20％甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，静注，每4-6小时1次，连用3-5天。一般不主张使用糖皮质激素。（五）其他如亚低温、硫酸镁和神经营养因子等治疗的疗效尚待进一步证实。（六）阶段性目标1、三天内治疗1）三支持：（1）维持通气、换气功能使血气、PH值在正常范围内。（2）维持血液灌注，使心率和血压在正常。（3）维持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）2）三对症：（1）控制惊厥：A、纠正低血糖B、纠正低血钙C、纠正低血镁D、抗癫痫治疗（2）降颅压：（3）清除脑干症状：常用纳络酮适应症：明显中枢性呼吸衰竭；有瞳孔改变或伴眼震，末梢循环不良及胃肠道功能紊乱症状。2、4~10天后治疗：促进代谢恢复、修复和恢复病变。具体：1）促脑细胞代谢药物2）改善脑血流药物3）清除自由基药物4）高压氧治疗5）促神经生长因子治疗6）干预治疗3、10天后的治疗主要针对重症脑病。措施：1）营养、水电平衡2）促代谢、改善脑血流3）干预：被动操4）神经生长因子治疗4、新生儿期后治疗1）神经生长因子治疗2）脑活素3）丹参4）高压氧5）干预和训练适应症：治疗至生后28天，仍有神经系统症状，脑电仍不正常，复查CT有脑萎缩、脑积水、脑软化或有脑瘫表现者。复习内容：1、HIE发生机制2、HIE临床分度3、急、慢性脑缺氧损伤各有何特点？4、HIE治疗原则5、何谓三支持、三对症？新生儿颅内出血新生儿颅内出血（intracranialhaemorrhageofthenewborn）是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。【病因与发病机制】早产缺血缺氧窒息外伤其他新生儿:肝功能不成熟凝血因子不足患其他出血性疾病母亲：原发性血小板减少性紫癜孕期使用利福平等药物不适当地输人甘露醇等高渗溶液【临床表现】主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状与体征有：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐等;④眼征：凝视、斜视、眼球震颤等；⑤瞳孔：对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。【分类】脑室周围—脑室内出血（periventricular-intraventricularhaemorrhage,PVH-IVH）原发性蛛网膜下腔出血（primarysubarachoidhaemorrhage,SAH）脑实质出血（intraparenchymalhaemorrhage,IPH）硬膜下出血（subduralhaemorrhage,SDH）小脑出血（cerebellarhaemorrhage,CH）病史、症状体征头颅B超CT、MRI脑脊液检查【诊断】【治疗】1.支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注压。2.止血可选择使用维生素K1、止血敏（ethamsylate）、立止血（reptilase）等。3.控制惊厥见缺血缺氧性脑病节。4.降低颅内压如有颅内压力增高症状可用呋塞米（速尿），每次0.5～1mg／kg，每日2-3次静注。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25－0.5g／kg，每6-8小时静注1次。5.脑积水乙酰唑胺（acetazolamide）可减少脑脊液的产生，每日50-100mg／kg，分3-4次口服；对脑室内或蛛网膜下腔出血可于病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘连和脑积水，但对此法尚存在争议。梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行脑室一腹腔分流术。