新生儿窒息及新生儿复苏指南解读2016.4

新生儿窒息及新生儿复苏指南解读PICU---张昭背景新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织统计新生儿窒息的死亡率占1/4。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目。出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、混合型酸中毒以及全身多脏器损伤。概念新生儿窒息：本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后。病因分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素病因年龄过大或过小妊娠高血压综合症孕母因素病因严重贫血呼吸系统疾病心脏病吸烟、吸毒糖尿病胎盘早剥前置胎盘胎盘因素胎盘老化、梗塞病因脐带因素过短牵拉病因胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性畸形病因分娩因素臀位头盆不称产钳助产产程延长急产病因胎头吸引病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭A肺液从肺中清除肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌表面张力C肺血管扩张D动脉导管分流停止胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒肺泡扩张受阻表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸系统原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀呼吸系统继发性呼吸暂停(secondaryapnea)缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓呼吸系统血液生化和代谢改变PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流临床表现宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损宫内窒息早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水呈黄绿或墨绿色新生儿窒息诊断和分度Apgar评分皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）新生儿窒息诊断和分度新生儿窒息诊断和分度重度0——3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度4——7分正常8——10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分并发症—多器官受损缺氧缺血性脑病颅内出血羊水或胎粪吸入综合征急性肺损伤肺出血持续肺动脉高压缺氧缺血性心肌损害中枢神经系统→呼吸系统→心血管系统→泌尿系统→肾功能不全肾静脉血栓形成应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸DIC血小板减少消化系统→代谢方面→血液系统→并发症—多器官受损辅助检查出生前监测胎心、胎动羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析出生后动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮、胆红素、头颅B超、CT、MIR治疗复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运背景新生儿死亡原因依次为：早产、窒息、肺炎中国残联2003年调查显示：我国每年新增0-6岁残疾儿童19.9万，智力残疾占54.2%，其原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。背景新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目背景2004年卫生部新生儿复苏培训项目启动新生儿窒息的发生率由6.32%下降至2.94%建立新生儿复苏培训长效机制提高新生儿复苏技能和复苏后管理新生儿复苏指南2010年美国儿科学会和心脏协会制定了第六版新生儿复苏指南参考美国儿科学会《新生儿复苏教程》（第六版）和新生儿复苏指南（2010版）2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图2015年美国心脏协会更新2015版新生儿复苏指南2011版新生儿心肺复苏流程图足月吗？羊水清么？有呼吸或哭声么？肌张力好吗？母婴同室，常规护理：保暖、清洁气道、擦干、评估保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激心率＜100次/分？呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀正压通气氧饱和度监测清理呼吸道；氧饱和度监测；常规给氧或考虑CPAP2011版新生儿心肺复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理呼吸道；氧饱和度监测；常规给氧或考虑CPAP心率＜100次/分？矫正通气步骤心率＜60次/分？考虑气管插管胸外按压与正压通气配合心率＜60次/分？给予肾上腺素复苏后护理矫正通气步骤(如胸廓起伏不好，给予气管插管）考虑低血容量气胸2015版新生儿心肺复苏流程图产前会诊：医疗团队和设备准备出生足月吗？肌张力好吗？呼吸好吗？母婴同室，常规护理：保暖、摆好体位、呼吸道通畅、清洁分泌物、擦干身体、保持观察保暖，轻仰头体位，清理呼吸道，擦干身体，予刺激窒息，喘息？心率＜100次/分？呼吸费力持续发绀正压通气心电血氧饱和度监测轻仰头位：清理呼吸道，血氧饱和度监测；增加氧浓度；考虑CPAP的需要2015版新生儿心肺复苏流程图正压通气心电血氧饱和度监测轻仰头位：清理呼吸道，血氧饱和度监测；增加氧浓度；考虑CPAP的需要心率＜100次/分？检查胸部运动正压通气调整气管插管或喉罩给氧心率＜60次/分？心胸按压（结合PPV）气管插管纯氧给氧监护心率＜60次/分？IV肾上腺素如果心率持续＜60次/分注意低血容量及气胸可能复苏后处理团队交接生后动脉导管血氧饱和度标准1--10min标准值1min60%--65%2min65%--70%3min70%--75%4min75%--80%5min80%--85%10min85%--95%复苏方案—“ABCDE方案A(airway)尽量吸净呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸C(circulation)维持正常循环D(drug)药物治疗E(evaluation)评价A是根本，B是关键注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循→如何评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：是否足月?羊水是否清？是否有呼吸或哭声？肌张力是否好？（敏感）如以上1项为否，则进行初步复苏如何评估在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项在分娩前就知道，分娩后看呼吸和肌张力两项：肌张力更敏感，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则表示严重缺氧。如肌张力好，仅有青紫和或呼吸弱，多能尽快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。评估指导复苏第一个评估：生后羊水清时，快速评估：足月？早产？有呼吸或哭声？肌张力好？（决定是否进行复苏）第二个评估：生后羊水胎粪污染时，有无活力评估：有无呼吸或哭声？肌张力好？心率＞100次/分？（决定是否需要气管内吸引胎粪）第三个评估：初步复苏后评估：呼吸、心率、氧饱和度（贯穿复苏始终）初步复苏保暖：因地制宜采取保暖措施体位：置新生儿轻度仰伸体位（鼻吸气体位），使咽喉壁，喉和气管成直线颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾初步复苏吸痰：娩出后，用吸球或吸管（12-14F）先口咽后鼻清理分泌物（M-N）吸引器压力不能超过100mmHg（13.3KPa)擦干：清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新摆正体位如何评估羊水混有胎粪时，应进行有无活力评估新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义：强有力的呼吸、肌张力好、心率＞100次/分胎粪吸引气管插管吸引胎粪供氧，监测心率气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中吸引3--5秒完成，如果必要重复操作触觉刺激用手拍打或手指弹患儿的足底摩擦患儿背部2次以诱发自主呼吸，如无效，则需正压人工呼吸过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤，禁止摇动新生儿对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间，对持续的呼吸暂停应给与正压人工呼吸初步复苏后的评估初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/分，进行正压通气评估肤色的主观性太强脉搏氧饱和的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）复苏效果的评估心率仍然是评估是否需要复苏和复苏效果的首要指标评估方法：心前区听诊脐动脉搏动触诊脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）SPO2评估高氧和低氧一样都是有害的SPO2检测指征：出生前估计需要复苏的正压通气持续存在紫绀需要氧供时复苏用氧足月儿复苏推荐用空气监测氧饱和度如果复苏开始用空气，复苏90秒钟无效，氧浓度应加到100%早产儿更容易收到高氧损伤，不能用100%氧复苏早产儿是否可以用空气复苏？2010版指南早产儿复苏用氧建议开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）复苏时用脉搏氧饱和仪和空气混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值当氧饱和度超过95%时，停止用氧2011年中国新生儿复苏指南建议如无空气--氧气混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）呼吸困难和/或持续紫绀的处理2011版指南不再评估肤色如有自主呼吸，心率＞100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别是早产儿正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸心率＜100次/分应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度复苏窒息的新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气对无呼吸或心率＜100次/分的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延误正确的处理措施正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或T-组合复苏器有效的进行2010版指南推荐使用T-组合复苏器T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压，呼气末正压和更长久的吸气操作气囊---面罩正压人工呼吸自动充气式气囊：不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）储氧袋的功能：连接氧源和储氧袋可达90-100%的氧，如仅仅连接氧源不连接储氧袋可达到40%的氧，如二者均不连接，则给予空气。气囊---面罩正压人工呼吸正压通气频率：每分钟40--60次呼吸大声计数以保证每分钟40--60次呼吸重症患儿需要60次/分，氧流量5--10升/分气囊---面罩正压人工呼吸挤压气囊的力度应该多大？明显的胸廓起伏双侧呼吸音心率的改善气囊---面罩正压人工呼吸正压人工呼吸：情况改善的指标：心率↑、自主呼吸、肌张力改善正压人工呼吸持续2分钟以上，应经口插胃管并保留如果心率、肌张力无改善？考虑：面罩与面部密闭不够、气道阻塞、压力不够气管插管正压人工呼吸胸外按压指征：在至少30秒钟有效的正压通气后心率仍＜60次/分，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压方法：拇指法（首选）：较省力，较容易控制按压深度双指法位置：胸骨体下1/3处（两乳头连线下方，避开剑突）胸外按压按压深度：前后径的1/3左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不能离开胸壁配合通气：1-2-3-吸每分钟有120个动作（90次按压和30次呼吸）胸外按压2010版指南仍推