个案追踪

个案追踪法查房普外科追踪检查法（追踪方法学）：过程管理的新方法，也是一个评估方法，通过观察病人的看病经历，去评估健保组织的照料表现与提供的服务，是一个有效的方法顺着瓜藤蔓去找西瓜比喻按照某个线索查究事情个案追踪检查法病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的治疗路径从开始到结束系统追踪检查法追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序目的（一）从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制（四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）所有问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。医院参与者该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人员，及其他支持病人治疗服务的其他员工等评审员医疗护理评审员，或管理评审员需提供的文件/资料病历，与标准相关的文件/资料个案追踪包含的要素（具体内容）回顾病例回顾该患者评估，诊断，治疗计划制定与审核过程，如何为患者制定最佳住院诊疗计划/方案直接观察对病人的服务观察医技检查项目的应用适应性，服务时限计划执行过程观察给药流程观察感染控制问题观察诊治计划执行过程讨论质量监测数据如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色访谈病人或家属在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题，病人流动问题在辅助科室及其他病人服务单元可能被追踪，如病人需要输血，检查者可以访问血库检查者还可以抽查，以确认已经存在的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病例访谈员工检查者在到达某一病人服务区域，想要访谈的员工正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治疗，服务等，检查者尽可能避免在同一时间与另外检查者检查同一病房或部门1.选择符合要求病历手术后5～7天可以接受访问的；是由本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进入lCU接受呼吸机治疗与血气分析检查的；或手术是体现本科服务能力的（不含外院支持的，属三类技术项目的）；或是术前经本院多学科/专业专家讨论过的；或实施恶性肿瘤（乳癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌）手术；或其他由评审员认选的病例；或是由科室推荐3～5个病例中，再选择1～2个病例住院患者满足以下2条以上即可2.相关服务人员到位，阅读病历，掌握诊疗护理情况满页打印，阅读病例（包括评估、措施、健康教育等）了解疾病治疗过程床位护士汇报九知道组长补充3.实行整班制4.按护士行政、职称、岗位提问职责5.到病人床边询问知晓责任医生、护士评估相关措施落实及时准确护理措施落实6.健康教育落实患者掌握出入院指导疾病、检查、手术、饮食、服药等指导7.七防七必须落实针对病人的安全及预防措施专科及公共的应急预案突发公共卫生事件的护理人员紧急调动8.特殊操作有知情同意书医院制式的知情同意书9.用药安全管理落实遵循药物剂量、浓度依赖性、时间依赖性等原则毒麻药及特殊用药管理规范安全措施10.危重病人转运交接安全（设备跟踪、医务人员陪同）转运交接流程交接单转运设备转运跟踪人员11.抢救设施备用状态12.护士现场操作符合规范针对病人的基础或专科操作床上翻身、卧床病人功能锻炼、更换引流袋、PICC导管维护、消化液回输、输注肠内营养、胸部物理治疗、引流管固定……13.优质护理到位（生活护理、陪检等）陪检，重病人医护人员陪同生活护理落实14.感控管理洗手设施齐全、符合规范知晓落实预防VAP及静脉导管、导尿管相关感染措施七步洗手法洗手正确15.优质护理护士长到床边查房情况护士能及时兑现承诺对护理服务满意16.护理措施按指南实施（气道、静脉治疗、心理、压疮、疼痛、营养、）17.掌握疾病治疗路径规定的几个疾病治疗路径其余的可回答疾病治疗方案或常规18.记录准确性入院评估单准确、完整住院护理评估、措施单准确、完整护士长/护理组长*签字及时、时间符合要求19.多学科合作疑难病例讨论制度危重病例有护理会诊谢谢