第7章-瘢痕及其防治与护理

学习目标掌握熟悉了解瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的异同点瘢痕的分类瘢痕治疗方法的选择何谓瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。从广义上说，没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合。但瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等，给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦，尤其是烧伤、烫伤、严重外伤后遗留的瘢痕。瘢痕就是男人的勋章？但是！！！第一节瘢痕形成与转归一、瘢痕形成过程（一）可直接闭合的创口1.炎症阶段：急性炎症表现——早期创面纤维蛋白、白细胞渗出，吞噬、清除坏死组织与细菌异物等，并由纤维素形成网状结构将创面的表层与深层黏合，临床表现为轻度红肿。一、瘢痕形成过程（一）可直接闭合的创口2.增生阶段：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，临床表现为创口愈合，瘢痕淡红，平整或稍隆起，常有痒痛感。一、瘢痕形成过程（一）可直接闭合的创口3.塑型阶段：创面愈合胶原纤维不断合成，并在胶原酶的作用下又不断分解。早期以合成为主，后期纤维细胞增生，大量胶原纤维排列成整体有序的束状，瘢痕逐渐退化。一、瘢痕形成过程（二）皮肤缺损性创口创缘相距远，不能直接对合，愈合过程复杂。1.肉芽组织明显2.创缘的向心性聚缩显著3.上皮再生明显二、瘢痕形成机制创面愈合和瘢痕形成机制是一个相当复杂的生物学过程。创伤后机体产生炎症反应，成纤维细胞是创面愈合的主要修复细胞，它在创面修复过程中活化、增殖、合成胶原，中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞及血小板等的功能状态，胶原、透明质酸、蛋白聚糖等细胞外基质改变，也调节和影响着创面愈合与瘢痕形成和消退。三、瘢痕转归瘢痕形成后受机体内外因素的影响，可发生三个方面的转归1.瘢痕软化：大多数情况如此，瘢痕组织成熟，成纤维细胞和毛细血管等逐渐减少，胶原纤维排列有序成束状。2.瘢痕挛缩：严重创伤的瘢痕或关节部位。3.瘢痕癌变：瘢痕因摩擦、牵拉发生破溃，经久不愈。三、瘢痕转归瘢痕形成后受机体内外因素的影响，可发生三个方面的转归1.瘢痕软化：大多数情况如此，瘢痕组织成熟，成纤维细胞和毛细血管等逐渐减少，胶原纤维排列有序成束状。2.瘢痕挛缩：严重创伤的瘢痕或关节部位。3.瘢痕癌变：瘢痕因摩擦、牵拉发生破溃，经久不愈。四、影响瘢痕形成与转归的因素（一）内在因素1.全身性因素（1）种族：有色人种发生率高（2）年龄：10～20岁瘢痕发生率较高（3）营养状况：营养不良、贫血、糖尿病等伤口愈合慢，容易产生瘢痕（4）代谢状态：增生性瘢痕及瘢痕疙瘩多发生在青少年与怀孕妇女（5）家族遗传（6）药物因素：激素等延缓伤口愈合（7）其他：吸烟、辐射、化学因素等四、影响瘢痕形成与转归的因素（一）内在因素2.局部因素（1）部位：最常见于上背部、肩部、下颌、胸前部、三角肌区，这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩。其次为有胡须的位置；而眼睑、前额、背部下方、外生殖器、乳晕区、唇红等部位则较少发生病理性瘢痕。（2）张力：瘢痕增生易发生于张力高的部位（3）皮肤色素：色素较深的部位易形成瘢痕四、影响瘢痕形成与转归的因素（二）外在因素1.伤口与手术切口：手术切口与伤口平行张力小；手术切口垂直于皮肤表面瘢痕最细；皮肤对合严密瘢痕小2.感染：感染后易发生瘢痕3.异物：刺激组织增生导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩4.创面血肿：影响伤口愈合5.损伤深度：损伤真皮深层愈合后产生瘢痕6.创面修复时间7.创面修复方法：创面大时需植皮8.慢性刺激第二节瘢痕的分类、诊断一、瘢痕分类方法稳定性瘢痕不稳定性瘢痕疼痛性瘢痕非稳定性瘢痕普通瘢痕病理性瘢痕是否牢固性质萎缩性瘢痕瘢痕疙瘩增生性瘢痕挛缩性瘢痕一、瘢痕分类方法凹陷性瘢痕增生性瘢痕瘢痕癌表面形态组织学萎缩性瘢痕瘢痕疙瘩扁平瘢痕碟状、线状、圆形瘢痕扁平瘢痕增生性瘢痕二、常见瘢痕类型及其特征（一）扁平瘢痕为皮肤浅表瘢痕，发生于表皮或真皮表层的瘢痕。由于皮肤受轻度擦伤，或由于浅Ⅱ°烧伤，或皮肤受表浅的感染后所形成。瘢痕除外表稍异于正常皮肤，表面粗糙或有色素变化外，局部平坦一般都无功能障碍。二、常见瘢痕类型及其特征（二）萎缩性瘢痕是一种不稳定的瘢痕，易发生溃疡癌变。见于较大面积的三度烧伤，特别是深及脂肪层的创面。外观多平坦，与四周皮面相齐或稍低。瘢痕组织薄，表面平滑光亮，色素减退呈苍白或色素沉着呈暗褐色，质地柔软，局部血液循环差，易受外力作用而破溃。二、常见瘢痕类型及其特征（三）挛缩性瘢痕瘢痕收缩引起功能障碍，多见于深部烧伤愈合后。不同部位的挛缩行瘢痕所引起的功能障碍和形体改变不同。二、常见瘢痕类型及其特征（四）凹陷性瘢痕痤疮、手术、外伤、感染、水痘及天花等导致皮肤真皮层及皮下组织缺损，在随后的愈合过程中胶原蛋白、弹力蛋白缺失则会留下永久凹陷性疤痕。二、常见瘢痕类型及其特征（五）增生性瘢痕发生于真皮深层的瘢痕，是突出于皮肤表面但局限于原有损伤范围的瘢痕。形状不规则，高低不平，潮红充血，质坚韧，常有烧灼、痛及瘙痒感。增生延续数月甚至几年。凡损伤累及真皮深层，如深Ⅱ度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等，均可能形成。二、常见瘢痕类型及其特征（六）瘢痕疙瘩实质上瘢痕疙瘩是皮肤上的一种纤维组织良性肿瘤，一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛。超出伤界是区别于其他瘢痕最大的特征。多见于30岁以下的青壮年，易出现于上颈、耳朵、胸部、肩部及上臂等处。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后。二、常见瘢痕类型及其特征（七）瘢痕癌变多发生于不稳定性瘢痕。临床特点为瘢痕发生恶变的时间长短不一，好发于下肢，癌变前一般都有较长的慢性溃疡病史或奇痒症状，癌变后多不发生转移。一旦确诊立即手术切除。三、瘢痕的诊断与鉴别诊断（一）诊断方法1.询问病史（1）自觉症状（瘙痒、疼痛等，阴雨天和进食刺激性食物加重）（2）心理状态（3）发生原因（4）病程特点及转归（5）是否影响机体功能三、瘢痕的诊断与鉴别诊断（一）诊断方法2.体格检查除全身检查外，主要检查瘢痕的形态、数目、颜色、质地、厚度、部位、病损范围、体温改变、并发症等3.实验室检查：羟脯氨酸测定等三、瘢痕的诊断与鉴别诊断（二）诊断内容瘢痕增生期：颜色淡红到紫红，表面可见毛细血管扩张，厚度不已，表面粗糙，早期软，后期坚硬无弹性，伴紧缩感致关节活动受限瘢痕成熟期：颜色紫红到淡紫色最后接近周围皮肤颜色，无毛细血管扩张，厚度渐变薄，表面变光滑，质地渐变软，弹性比正常组织较差，不适症状轻增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别项目增生性瘢痕瘢痕疙瘩发病年龄任何年龄、以青少年多见多见于3岁以上儿童和青少年形体质地瘢痕充血水肿，色泽鲜红成暗红暗紫色质硬肿块，高出皮面，体大蒂小，呈蘑菇状，或超出损伤范围，呈蟹足状生长，边界明确生长趋势一般为瘢痕形成的早期阶段，6－12个月后有自然衰退趋势，周围正常组织不受侵犯持续生长，并向正常组织侵犯，一般无自行消退趋势症状早期痒痛难忍，常有抓痕，表皮易发生水疱红色部分痒并时有疼痛，患者心理负担重好发部位可发于皮肤损害的任何部位常发于上半身，以胸骨部、扇、上臂、项、耳等处好发病理检查病理检查胶原纤排列整齐，与瘢痕长轴平行，围正常皮肤逐渐消失，很少有较厚的胶原样胶原纤维，黏液问质不足成纤维细胞很多、并有分裂相，后期为致密的较厚的破碎样胶原纤维，纤维方向不规则，与周围正常皮肤分界清楚，有黏液样间质细胞培养无Ⅱ型细胞，无黏液约5％－10％为Ⅱ型细胞，细胞大，活动有黏液加压治疗持续加压数月，效果好多无效手术后复发很少复发易于复发，范围较原病变范围更大三、瘢痕的诊断与鉴别诊断第三节瘢痕的预防和治疗一、瘢痕的预防（一）瘢痕形成前预防1.治疗因素性瘢痕预防：术后遗留的瘢痕（1）五无：无菌原则、无创技术、无张力、无异物、无死腔（2）两适当：手术方法得当、手术时机适当手术方法选择：深度烧伤宜早期手术并植皮修复、皮肤软组织扩张术治疗斑秃等手术时机选择：一般瘢痕成熟后（半年）手术；挛缩瘢痕导致畸形影响功能手术需提前；深度烧伤和肉芽创面需尽早手术一、瘢痕的预防（一）瘢痕形成前预防2.非治疗因素性瘢痕预防：外伤、烧伤等引起的瘢痕重点是预防感染、促进创面愈合一、瘢痕的预防（二）瘢痕形成期的预防1.加压疗法通过使用弹力绷带缠绕肢体，对增生性瘢痕区施加压力作用机制：使局部血流量减少，成纤维细胞发生退行性改变；使胶原酶抑制因子－α巨球蛋白减少，胶原酶活性增强，造成胶原产生少而胶原分解多原则要求：一早（创面愈合后）二紧要有足够适度的压力（25~30mmHg)，注意肢体血供三持久长期治疗（6个月以上）一、瘢痕的预防（二）瘢痕形成期的预防2.药物疗法：瘢痕内注射或外用皮质激素类药物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织胺类以及中药制剂等去炎松－又名醋酸曲安奈德注射液(醋酸确炎舒松A注射液),其商品名为康宁克通抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白的合成抑制α-抗胰蛋白酶活性，增加胶原蛋白的降解，诱使成纤维细胞凋亡维甲酸(retinoicacid)类是维生素A在体内代谢的中间产物,是维生素A类相关药物，它包括维甲酸、维胺酸、维胺酯。能促进上皮细胞生长，减少胶原合成，使成纤维细胞的DNA合成减少,抑制细胞生长。外用别嘌呤醇别嘌呤醇是治疗痛风的药物,又名痛风平。这是一种次黄嘌呤氧化酶抑制剂通过对前者的竟争性抑制而阻止自由基产生，对抗自由基的致瘢痕作用。硅凝胶膜国外的瘢痕敌（cica-care)，国产的瘢痕贴作用机制：减少水分通透性，减少对毛细血管的需要，抑制毛细血管增生，减少胶原沉积使用时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少２个月以上才可产生疗效。中医中药中医认为瘢痕与瘢痕疙瘩是气血壅滞，属疽症，是经络痹疽，邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结的病症。内服通脉灵片对胶原合成有抑制效应。外用黑布膏、复方艾叶煎浸剂、鸦胆子软膏等均有一定疗效。用丹参配制的抗瘢痕软化膏经临床病例观察取得良好的疗效。一、瘢痕的预防（二）瘢痕形成期的预防3.放射疗法用浅层Ｘ射线照射早期增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可产生一定的疗效所需Ｘ射线量为红斑量的90%，间隔5~6周照射一次，4~6次为一个疗程适用于面积不大的增生性瘢痕,瘢痕疙瘩应用Ｘ线治疗瘢痕引起癌变问题要加以重视！一、瘢痕的预防（二）瘢痕形成期的预防4.综合疗法早期体育疗法、功能锻炼疗法、物流疗法等5.激光治疗6.基因治疗二、瘢痕的治疗1、非手术治疗（包括药物治疗，物理治疗手段）2、手术治疗（注意手术时机选择）1）手术适应证与手术时机①发生挛缩，造成畸形影响功能②影响外观③感觉异常有疼痛瘙痒等④发生溃疡有癌变趋势⑤出现心理障碍影响心理健康在瘢痕增生的高峰期行手术操作，有诱发瘢痕增生的可能，因此应选择瘢痕稳定期进行手术。一般认为半年甚至1年后手术治疗比较合适，但对于某些严重影响功能部位的病变，如：眼睑外翻、口角歪斜、颏颈粘连、爪形手、关节挛缩等则宜及早手术二、瘢痕的治疗2）常用手术方法①直接切除缝合：最理想的方式，但仅适用于形状规则的瘢痕②分次切除缝合：瘢痕范围较大③皮肤游离移植④皮瓣转移修复：手足等多摩擦部位及颜面部多采用全厚皮片及皮瓣转移等方式修复松解为主的部位多采取中厚皮片，中厚供皮区多在大腿外侧，后背全厚皮供区多在耳后、上臂内侧、腹部等部位颈部瘢痕手术治疗病例二、瘢痕的治疗2）常用手术方法⑤皮肤软组织扩张术：瘢痕治疗中应用最广泛。是在疤痕周围的皮肤内部，埋入一个硅胶做成的水囊，然后通过后来的慢慢注水，使周围正常的皮肤扩张生长，通过这样的方式长出额外多出来的皮肤，进而二期把疤痕皮肤切除掉，应用多余出来的皮肤覆盖掉切除疤痕的创面上，达到去疤痕的目的。其优点是能提供与受区完全匹配的皮肤软组织，扩张皮瓣转移后供区无后遗畸形和严重瘢痕，治疗效果较好;缺点是需要二次手术，治疗周期长。二、瘢痕的治疗2）常用手术方法⑥皮瓣磨削术：治疗浅表凹陷性瘢痕的有效方法磨去病变处的表皮，甚至真皮乳头层