临床值班常见应急处理

值班常见应急处理山东省立医院急救中心刘东兴内容提要值班原则抢救原则低血压休克病人升压药物输液反应预防纠纷值班原则夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜值班原则对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确值班原则重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等值班原则尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由值班原则带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解抢救原则1.必须明确抢救小组的负责人（通常是站在病人头侧负责气道的那个人），每次抢救只有一个负责人！只有一个知识（指示）分子！所有人员听指挥！2.抢救负责人必须：熟悉所有抢救设备熟练掌握心肺复苏具有沟通能力：家属，同事，护士，兄弟科室，上级医师抢救原则3.一定要保持冷静，不要慌张！#对抢救小组每位成员明确分工。#在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么#记录病历和医嘱#立即开展抢救#进行实验室检查#护理（取药用药，准备设备、物品等）#联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）低血压1.明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误低血压2.从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）低血压3.需考虑几个问题#血压数值是否准确？用合适的袖带手测血压。注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量#若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层低血压#现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张#平均动脉压（MAP＝（收缩压+2×舒张压）/3）是否60mmHg？MAP60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高#有无发热（感染性休克）？有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？有无皮疹（过敏性休克）？低血压处理流程低血压#在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸#要保持镇静，没有把握时及时呼叫总住院医师#如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动，则说明收缩压80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg低血压#如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺#如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗低血压n低血压合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道#如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素低血压如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快#治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液#大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管低血压#予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气#准确记录尿量，通常需要留置尿管#考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等休克病人升压药物1.总的原则#牢记最重要的首先是补液而不是用升压药！特别是对感染性休克病人更是如此。当然，对心源性休克病人补液需小心，但在充分补液之前就用升压药物会造成大多数病人病情恶化休克病人升压药物#休克病人无创血压测量的误差很大，如果有条件，尽量采用有创血压监测2.简单方法：这仅仅是一个简单指南，永远不要忘了自己的临床判断！重要公式：平均动脉压＝心输出量×外周循环阻力休克病人升压药物外周循环阻力低去甲肾上腺素苯肾上腺素外周循环阻力高多巴酚丁胺休克病人升压药物3.各种升压药物#苯肾上腺素：兴奋a受体，剂量10-200μg/min，在外周阻力下降（感染性休克）时应用。在此之前一定要进行充分的容量复苏，在大剂量使用时要注意有无器官灌注不足休克病人升压药物#去甲肾上腺素：兴奋a受体，剂量1-30μg/min，在此之前先进行充分的容量复苏。一项研究表明在多巴胺15μg/kg/min仍不能维持血压时应用去甲肾上腺素可以降低病死率。该药物在治疗感染性休克时可能优于多巴胺，较少造成心律失常，也不会像苯肾上腺素那样抑制心肌活性。有证据表明去甲肾上腺素可扩张冠状动脉，提高心肌灌注，可能也有利于改善肠道和肾脏灌注休克病人升压药物#多巴酚丁胺：兴奋b受体，1-20μg/kg/min。用于心源性休克，但不能降低病死率休克病人升压药物#多巴胺：低剂量时兴奋多巴胺受体，中低剂量时兴奋b受体，大剂量时兴奋a受体。剂量1-20μg/kg/min。很多医师选择多巴胺作为首选升压药物，临床应用最广泛休克病人升压药物#肾上腺素：兴奋a和b受体，剂量0.25-20μg/min，通常用于心跳骤停，心肺复苏时应避免大剂量应用肾上腺素（不降低病死率）。用于休克时4μg/min以上主要表现为缩血管作用休克病人升压药物#小剂量垂体后叶素：剂量0.01-0.05U/min。有限的资料表明可以降低感染性休克的病人病死率。这些病人存在血管紧张素缺乏，对小剂量的血管紧张素很敏感。当分布性休克（外周血管阻力低）的病人存在顽固性低血压时都可应用该药。注意：该药可引起冠状动脉收缩休克病人升压药物4.对升压药物无反应的顽固性低血压#肾上腺皮质功能不全。有证据表明相当部分的感染性休克病人存在相对性肾上腺皮质功能不全，有可能从经验性糖皮质激素替代治疗（琥珀酸氢考50mg静脉注射Q6h×7天）中获益休克病人升压药物#严重酸中毒（纠正酸中毒）#严重过敏性休克（应用肾上腺素和糖皮质激素，脱离过敏原）#容量不足（例如难以控制的大量出血）#心脏泵功能衰竭（大面积心梗，心肌顿抑等）#梗阻性休克（缩窄性心包炎，大面积肺栓塞，张力性气胸等）输液反应一、定义：指输液引起的或输液相关的不良反应的总称。二、原因及分类⒈输液反应的原因：有药物质量、用药不当、操作、病人等方面的原因,每例输液反应可能是一种或多种原因引起。输液反应⑴药物方面：一般具有发生面积大、范围较广、规律性强、重现性好、改变药物方案输液反应就消失的特点。在贮存、搬运、使用中发生破裂,出现细小裂纹或瓶盖松动、漏气等均可导致微生物污染引起输液反应发生。添加药物不合格、剂量过大、添加中草药注射液引发输液反应、添加药物后的理化变化、药物性致热、输液品种选择不当、热原累加。输液反应⑵输液器质量：一次性医用材料如输液器,注射器若内毒素检测不合格,破裂等均可导致输液反应。⑶输液速度：静注含K+、Ca2+、Mg2+等离子液体时,速度过快,可引发患者不适或病情恶化,且滴速过快也可引发内毒素阀值低的敏感患者发生输液反应。⑷其他因素：输液环境；患者因素:疾病、年龄、个体差异等。输液反应⒉输液反应分类：按引起反应的原因可分为四类。⑴热原反应：热原是细菌内毒素,大多数细菌都能产生,致热能力最强的是革兰氏阴性菌,霉菌甚至病毒也能产生热原。其化学成份是由磷脂、蛋白质和脂多糖所组成的复合物,其中脂多糖致热性最强。⑵热原样反应：是由液体中不溶性微粒增多引起的一种类似热原反应的反应。输液反应⑶过敏药物添加引起的输液反应：某些含有蛋白质、氨基酸、肽类、右旋糖酐等成份的药物与输液配伍后所产生。⑷细菌污染引起的输液反应由多种原因导致输液被细菌或真菌污染,输入人体后,引起严重的急性细菌性反应。输液反应三、临床表现引起皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应,临床上还常见有类似热原反应的严重过敏反应,主要表现为头痛、呼吸急促、心率加快、发热等,甚至发寒颤、恶心呕吐；严重的表现为紫疳、瞳孔散大、血压快速升高或四肢冰凉、白细胞下降、出现昏迷甚至导致休克死亡。输液反应四、输液反应的处理⒈输液反应发生后,应立即停止输液,根据患者的体征,及时对症处理。⒉糖皮质激素：常用的是静推地塞米松或甲基强的松龙,抑制抗原抗体反应,减少内毒素对机体的损伤,解除血管痉挛,改善微循环,达到抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克的作用。也可肌肉注射异丙嗪。输液反应⒊使用山莨菪碱（654-2),可解除输液反应所致的微循环痉挛,改善微循环灌注,升高体表温度,抑制皮肤冷感受器,抑制寒战反应,中止发热过程。⒋其他如安定，安络血等防范纠纷记录到位技术到位沟通到位流程到位质量好服务好病人满意谢谢耐心倾听！刘东兴[e-mail]