201302焦卓维(浅谈中医护理诊断)

浅谈中医护理诊断焦卓维一、中医护理诊断的概念中医护理诊断是指接受护理者现存的或潜在的健康问题，而此问题是属于护理职责范围内的，并且是运用中医基础理论和护理手段来解决的护理问题。中医护理诊断的概念中医护理诊断形成的原则中医护理诊断的形成必须以中医基础理论为指导，内容和术语必须与中医基础理论相统一。中医护理诊断是以四诊为手段，通过观察了解病情获得其评估依据。中医护理诊断所确定的问题必须是护理职责范围内的，以护理手段来解决的临床问题，与医疗诊断迥然不同。中医护理诊断确立必须体现辩证施护原则并有利于中医护理措施的运用和发挥。护理诊断名称定义诊断依据原因和证候类型二、中医护理诊断的组成是对接受护理者健康问题的概括性描述。名称如：焦虑现存的护理诊断对接受护理者目前已经存在的健康问题的描述。如：有感染的危险有……的危险的护理诊断是对接受护理者可能存在的健康问题的描述。中医护理诊断的组成是对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此与其他诊断相鉴别。如焦虑、恐惧都属情志的改变，但焦虑的定义为一种不愉快的、痛苦的情绪状态，同时伴有躯体方面的不舒服体验。而恐惧的定义则为由于一种被认为是危险的明确来源所引起的惧怕感。定义中医护理诊断的组成诊断依据是指有此诊断的病人所具有的一组证候，有关病史和检查结论是作出诊断的依据。这些有关资料可以是主观的，也可以是客观的。分为主要和次要依据主要依据证实一个特定诊断所必须存在的证候及资料次要依据可能出现的证候或资料。中医护理诊断的组成原因和证候类型原因是指引发护理问题的诸多因素，包括生理、心理、环境和社会因素等。证型类型是指疾病引起的，决定护理问题性质的病变反应状态，这些证型都具有一定的判断标准。中医护理诊断的组成三、中医护理诊断的陈述（一）中医护理诊断的陈述方式三要素：P—健康问题S—症状或体征E—原因（相关因素）1．三部分陈述即PSE公式。2．二部分陈述即PE公式。中医护理诊断的陈述方式三部分陈述PSE公式。例如：痰黄粘稠（P）；咳痰不爽（S）；与肺阴虚有热、痰热壅滞有关（E）。三部分陈述多用于现存的护理诊断。因问题已经发生，故已出现症状或体征S。但目前临床上趋向于将三部分陈述简化为两部分，即：PE或SE。例如：痰黄粘稠（P）：与肺阴虚有热、痰热壅滞有关（E）。便秘（S）：与胃肠积热有关；与气虚传导无力有关；与血虚津少有关；与饮食不节、过食辛辣有关；与饮水过少有关；与久卧、肠腑传导失司有关等（E）。中医护理诊断的陈述方式二部分陈述PE公式例如：有感染的危险（P）：与脉络受损，邪毒内侵有关（E）。二部分陈述多用于“有……的危险”的护理诊断。因问题尚未发生，故没有症状或体征S，只有护理诊断的名称P和相关因素E。区别省略为两部分和只有二部分的护理诊断，主要在于P这部分。前者P为“现存”的护理诊断，后者P为“有……的危险”的护理诊断。例如：皮肤完整性受损（P）：与长期卧床，局部持续受压有关（E）有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床，局部持续受压有关（E）合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士与其他健康保健人员尤其是医生共同处理才能解决的问题。合作性问题─潜在并发症概念中医护理诊断的陈述方式中医护理诊断的陈述方式陈述方式潜在并发症潜在并发症—心悸：与水凌心肺，心阳虚衰有关潜在并发症—窒息：与痰阻气道，无力咳出有关中医护理诊断的陈述方式与有……的危险的护理诊断区别通过护理措施得以预防或处理的并发症，属于潜在的护理诊断(有皮肤完整性受损的危险)，只有那些护士不能预防和独立处理的并发症才是合作性问题─潜在并发症。（二）书写中医护理诊断的注意事项1．所列名称或问题应规范、明确、简单易懂。2．一项护理诊断只针对一个健康问题。3．护理诊断应是由护理措施能够予以解决的问题。4．应贯彻整体护理的原则，必须体现整体性和动态性。5．必须有可靠的依据，必须根据四诊所获得的评估资料作出。6．应指出护理的方向和目标，以利于护理方案的制定。7．应避免容易引起法律纠纷的陈述。中医护理诊断的陈述中医护理诊断的陈述（二）书写中医护理诊断的注意事项8．中医的护理诊断与国际通用的标准护理诊断有一定的区别，它是按照中医辨证理论的基本特点来拟定的。中医护理诊断的描述，不必强求全部采用中医理论，可用国际通用的标准护理诊断，例如：自理缺陷：与肢体偏瘫有关；知识缺乏：与不了解骨折的治疗康复知识有关；有废用综合症的危险：与长期卧床，活动受限有关；有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部持续受压有关等。四、中医护理诊断与医疗诊断的区别区别项目护理诊断医疗诊断适用对象个人、家庭、社区个人诊断核心对健康问题及生命过程问题的反应的一种临床判断对病理生理变化的一种临床判断问题状态现存的或潜在的多是现存的侧重点疾病的反应疾病的本质决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行数量可同时存在多个一种疾病只有一个变化情况随护理对象反应的变化而改变相对稳定陈述方式用PSE、PE、SE公式用疾病名称或以原因不明的症状、体征+待查表述。如眩晕、肠痈排序方法1按首优、中优、次优问题排序首优问题：指威胁护理对象的生命，需要立即解决的问题。如咯血、吐血、神昏等问题。对危重患者可同时存在多个首优问题。中优问题：指虽然不直接威胁生命，但给护理对象身心造成极大的痛苦，严重影响其健康的问题。如眩晕、便秘、不寐等问题。次优问题：指护理对象在应对发展和生活中变化时所产生的问题，这些问题与此次的发病或其预后不直接相关，也不是很急迫，在安排护理工作时可以稍后考虑，或仅需要较少帮助即可解决。如疲乏、精神困扰等问题。五、中医护理诊断的排列顺序排序方法2按马斯洛需要层次论排序先将所确定的护理诊断（包括合作性问题）分别归入马斯洛的5个需要层次中，然后根据层次由低到高列出护理诊断的先后次序。中医护理诊断的排列顺序1．首先解决危及护理对象生命的问题。2．先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题，在同一层次中又考虑首优、中优、次优的顺序。3．排序时应考虑护理对象的需求。4．在排列首优问题时，应考虑“有……的危险”的护理诊断和合作性问题。排序原则中医护理诊断的排列顺序六、中医护理诊断（举例）血证咯血：与肺络受损，血不循经有关吐血：与胃络损伤，血不循经有关便血：与肠道湿热、脾胃虚寒有关尿血：与下焦湿热、阴虚火旺、脾肾亏虚有关肌衄：与血热妄行、阴虚火旺、气不摄血有关中医护理诊断（举例）血证鼻衄：与热邪犯肺、胃热炽盛、肝火上炎、气血亏虚有关齿衄：与胃火炽盛、阴虚火旺有关潜在并发症—窒息：与血块堵塞气道有关潜在并发症—血脱：与出血不止，气岁血脱有关焦虑：与缺乏疾病有关知识，担心预后有关中医护理诊断（举例）骨折疼痛、肿胀：与骨断筋伤、气滞血瘀有关有血脱的危险：与严重创伤、脉络受损有关有感染的危险：与脉络受损，邪毒内侵有关躯体移动障碍：与骨折、强迫体位有关自理缺陷：与骨断筋伤，肢体功能受限有关中医护理诊断（举例）骨折恐惧或焦虑：与突发骨折或久治不愈有关不寐：与疼痛或焦虑有关便秘：与久卧、肠腑传导失司有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部持续受压有关有废用综合症的危险：与长期卧床，活动受限有关常用中医护理诊断1寒热异常1.1壮热（体温过高）1.2恶寒发热1.3但寒不热1.4但热不寒1.5寒热往来1.6畏寒肢冷2饮食调理的需求2.1补虚饮食的需求2.2泻实饮食的需求2.3温补饮食的需要2.4辛凉解表饮食的需要常用中医护理诊断3排便型态异常3.1便秘3.2泄泻3.3便溏3.4大便失禁4排尿型态异常4.1遗尿4.2尿失禁4.3尿潴留常用中医护理诊断5睡眠型态紊乱5.1不寐5.2多寐5.3早醒5.4入睡困难5.5多梦易醒6不舒适6.1疼痛6.2眩晕6.3干咳或咽痒6.4汗出6.5腹胀7神昏常用中医护理诊断8情志异常8.1狂喜8.2恼怒8.3忧思8.4悲哀8.5恐惧8.6焦虑9活动无耐力10组织完整性受损10.1口腔糜烂10.2皮肤完整性受损短期目标：一般少于7天长期目标：一般超过7天护理预期目标的种类主语+谓语+行为标准+状语（条件状语和评价时间）例3天后患者能够每日自行饮水1500ml评价时间主语条件状语谓语行为标准例2天后患者复述出预防心绞痛发作的技巧评价时间主语谓语行为标准护理预期目标陈述方式1．目标应有明确的针对性，一个预期目标只能针对一个护理诊断，但一个护理诊断可同时存在包括功能、认知、行为及情感（或感觉）方面的多个预期目标。2．目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分，而不能是护士。3．目标应切实可行，在患者能力可及的范围内及护理范畴内。4．一个目标中只能出现一个行为动词。确定预期目标的注意事项5．目标应具体，所描述的行为标准必须可观察、可测量，避免使用含糊、不明确的词句。6．尽可能让护理对象参与目标的制定。7.潜在并发症的目标的书写：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理。确定预期目标的注意事项1．护理措施应针对护理诊断的原因制订。2．护理措施应切实可行、因人而异。3．护理措施应明确、具体、全面,有指导性和可操作性，应运用中医护理技术。4．护理措施应与其他医务人员的措施相一致。5．鼓励护理对象或家属参与护理措施的制定。6．护理措施要以科学的理论为依据。制定护理措施的注意事项案例分析1床王刚男50岁因昨日受凉，今晨感恶寒，自测体温37.8℃,无汗、头痛、鼻塞流涕、咳嗽吐稀白痰、喜热饮，苔薄白，脉浮紧。来院就诊，拟“感冒”收住入院。案例分析证型为风寒感冒，是风寒之邪外袭、肺气失宣所致。治法应以辛温解表为主。护理诊断一：恶寒发热：与风寒束肺，卫阳被束有关。预期目标：1、患者无恶寒感，三天内体温降至正常范围。2、患者感觉舒适。护理措施：1、2、3、4、5案例分析护理诊断二：咳嗽：与外感风邪，肺气失宣有关。预期目标：患者咳嗽症状一周内缓解或患者无咳嗽。护理措施：1、2、3、4护理诊断三：头痛：与外感风邪，风热上扰有关。预期目标：患者头痛症状五天内缓解或消失，患者感觉舒适。护理措施：1、2、3、4案例分析护理诊断四：鼻塞流涕1、与外感风寒，邪毒留于鼻窍有关。2、与肺卫不固，风邪侵袭鼻窍有关。预期目标：患者鼻塞流涕症状一周内缓解或消失。护理措施：1、2、3案例分析护理诊断五：饮食调养的需要1、与发热、纳呆有关。2、与饮食调养知识缺乏有关。预期目标：1、患者或家属三天内掌握饮食宜忌。2、患者的饮食符合食疗需求。护理措施：1、2