2017年老年人健康管理要点及要求

老年人健康管理要点及要求主要内容老年人健康管理服务内容01老年人健康管理考核要求02老年人健康管理主要问题03老年人健康管理服务内容服务对象辖区内65岁及以上常住居民:居住半年以上的户籍及非户籍居民65岁以上老年人比例2010年人口普查：全国----8.87%；湖北省----9.09%服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导一、生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。另：老年人认知功能、老年人情感状态可不做要求老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见《老年人生活自理能力评估表》老年人生活自理能力评估表根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。（见规范54页）评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分二、体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查的重要性视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。三、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。注：2016年要求血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）和腹部B超（肝胆胰脾）老年人健康管理的免费体检项目2016规范（征求意见稿）已明确列出体检项目血脂四项，腹部B超部位四项“肝胆胰脾”健康体检的组织--前期准备方式选择通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；平原县乡镇/社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测。时间选择：如果是集中体检，建议选择在4-6月或9-11月，气温适中。登记审核身高体重血压脉搏五官科内外科心电图收表处采血留尿处B超健康体检的组织—体检实施检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单反馈体检结果给居民，并进行指导。整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。健康体检的组织—总结评估姓名性别年龄联系电话身高体重腰围体重指数血压吸烟饮酒血红蛋白白细胞血小板参考值丙氨酸氨基转移酶0-31总胆红素2.5-6.4肌酐3.89-6.11总胆固醇0-2.3高密度脂蛋白胆固醇1.8-3.12联系电话：体检日期：年月日心电图：B超：预约下次体检日期：血常规检生化检验体检结果尿常规检1.2.3.4.健康指导及危险因素控制：mmol/L0-5.6甘油三酯mmol/Lmmol/L1.16-1.42低密度脂蛋白胆固醇mmol/Lumol/L2-20尿素氨umol/Lumol/L60-120葡萄糖mmol/L测定结果参考值测定结果U/L0-31天门冬氨酸氨基转移酶U/L尿酮体尿潜血尿蛋白尿糖既往史生活方式年社区卫生服务中心（乡镇卫生院）健康体检报告单老年人体检要求有反馈单发放记录四、健康指导告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分析仪、心电图、B超等）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。服务要求（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导老年人健康管理考核要求老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康管理率老年人健康管理率6565岁及以上常住居民，按照国家基本岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例康管理服务的人数比例反映老年人健康管理的数量反映老年人健康管理的数量指标说明指标说明辖区内人口统计数据辖区内人口统计数据6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数老年人健康管理档案老年人健康管理档案数据资料来源数据资料来源老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％“接受健康管理人数”是指：年内接受过健康管理（进行健康体检）的65岁及以上老年人数“年内辖区内65岁及以上常住居民数”来源于各村委会摸底数据）老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康管理率老年人健康管理率健康管理的要求：1.按照《服务规范》要求，老年人健康管理的服务内容是“每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。”2.老年人健康管理应按照规范要求的内容，每年进行1次健康体检，并填写《服务规范》要求的健康体检表。老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康管理率老年人健康管理率健康管理的要求：3.按照市卫计委《天门市2017年基本公共卫生服务项目管理实施方案》要求，2017年以乡镇为单位，65岁及以上老年人健康管理率保持在65%以上。老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康管理率老年人健康管理率老年人健康管理的真实性指标考核的标准要求：1.老年人健康管理的真实性考核内容主要包括：是否接受健康体检以及体检项目与结果是否与档案记录一致。2.考核一般采用随机抽查方法。从考核年度内老年人健康管理（健康体检）台帐中随机抽取一定数量的老年人管理档案。采用电话或现场入户、走访等方法进行核查。老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康管理率老年人健康管理率指标说明指标说明数据资料来源数据资料来源老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康体检表完整率老年人健康体检表完整率已管理的已管理的6565岁及以上常住居民，年度内获得岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、无误的情况检，并且健康体检表填写完整、无误的情况反映老年人年度健康体检的质量反映老年人年度健康体检的质量核实老年人年度健康体检的真实性核实老年人年度健康体检的真实性老年人健康管理档案和健康体检表老年人健康管理档案和健康体检表健康体检有关辅助检查化验单健康体检有关辅助检查化验单现场入户调查走访收集的信息现场入户调查走访收集的信息老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康体检表完整率老年人健康体检表完整率老年人健康体检表完整老年人健康体检表完整率率＝抽查填写完整的健＝抽查填写完整的健康体检表数康体检表数//抽查的健康体检表数抽查的健康体检表数××100100％％““填写完整的健康体检表填写完整的健康体检表””是指：是指：①进行年度体检，按照规范要求项目齐全①进行年度体检，按照规范要求项目齐全②体检表填写内容完整、正确②体检表填写内容完整、正确③有相关辅助检查单、生活自理能力评估表③有相关辅助检查单、生活自理能力评估表④不包括经核查不真实的档案④不包括经核查不真实的档案老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人健康体检表完整率老年人健康体检表完整率老年人体检表完整率的标准：1.老年人体检表完整率是质量指标。是从考核年度内的老年人健康管理底册中，抽查一定数量的老年人健康体检表，核查其中符合规范要求、填写完整的健康体检表比例。2017的考核指标是80%以上为满分。2.体检项目中，有关生活自理能力评估表以及辅助检查等原始表单应保存完整。3.以往国家考核时，健康体检表填写完整是指体检项目内容填写完整、正确；相关表单齐全。不包括核查中发现不真实的档案。老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人管理人数的计算中，已体检但不一定有辅助检查的是否视为管理？填写不完整的是否能属于健康管理范畴？老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核1.根据《服务规范》，老年人健康管理要求每年进行1次健康体检。凡考核年度内按照《服务规范》要求进行健康体检者，即为接受健康管理。注意，仅仅建过档案不等于管理。2.对按照《服务规范》要求接受一般体检，但没有进行辅助检查的老年人，应视为接受健康管理，计入老年人健康管理人数中，计算老年人健康管理率。其体检表按照考核标准判断为体检表填写不完整，计算体检表完整率。3.以往考核时，考虑老年人健康管理的实施难度，核查时，在每个单位抽查的老年人健康体检表中，允许有2份体检表在标注拒查情况下，辅助检查空项。老年人健康管理绩效考核老年人健康管理绩效考核老年人体检的辅助检查项目中，在其他机构有检查结果是否可算做已经体检？1.按照《服务规范》要求，老年人体检中的辅助检查项目包括：血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能3项、肾功能2项和心电图检查。按照《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2015〕67号）要求，2015年增加黑白腹部B超项目。2.体检时，对近期在其他医疗机构（综合/专科医院）进行过辅助检查的老年人，可认同其检查结果。但需复制辅助检查报告单，并在体检表中登记其检查结果。3.如果体检表中辅助检查缺少部分项目，考核时按照考核标准，判断其体检表是否完整。4.2011版《服务规范》没有统一规定血脂检测的具体项目。但2016版《规范》（征求意见稿）中列出了血脂的四项，腹部B超列出了肝胆胰脾。老年人健康管理主要问题政策宣传不到位：反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫生服务，或者只知道给自己做了体检，说不清楚体检项目。资料不完整包括辖区老年人口的基础资料，已完成体检的老年人汇总表健康管理服务不到位：由于宣传不到位，有些老年人未参加体检；档案中健康体检表填写