小儿药物治疗概要(2)

小儿药物治疗概要（2）儿科廖若莎目的要求：1.熟悉小儿液体疗法。2.掌握儿科几种常见病的液体疗法特点。本单元的重点与难点：1.重点：几种儿科常见病的液体疗法；2.难点：儿科几种常见病液体疗法的临床运用。十、小儿液体疗法（一）小儿正常体液平衡1.体液的总量和分布2.体液的电解质成分3.水代谢的特点4.生理需要量5.酸碱平衡体液的总量和分布•年龄越小，体液相对越多。80%－70%－65%－60%。•脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。•体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45体液的电解质组成细胞内液：K+、Mg++、HPO42-、乳酸-细胞外液：Na+、Cl-、CO-3水代谢特点需水量相对较大50~150ml/kg/日；成人30~40ml/kg/日。水交换率快婴儿为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7体液调节功能不成熟生理需要量•水的生理需要量（基础代谢的需要）：1岁左右60－80ml/kg/日；7岁左右50－60ml/kg/日；12岁左右40－50ml/kg/日；•钠需要量：生理盐水10ml/kg/日；•钾需要量：10%KCL1ml/kg/日。酸碱平衡•肺通过呼吸调节H2CO3浓度。•肾通过肾小管氢、钠交换。1.肾小管碳酸氢盐再吸收。2.Na2HPO4NaH2PO4转化。3.肾小管细胞分泌NH3，中和强酸。（二）水和电解质代谢紊乱（1）脱水的程度、性质（2）钾、钠代谢紊乱（3）酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水轻、中、重度；等渗、低渗、高渗脱水的临床分度程度失水占体重口干眼眶前囟眼泪尿量皮肤周围凹陷凹陷弹性循环轻5%稍干稍凹稍凹有有好正常中5～10%较明显较明显明显少少较差肢冷重＞10%明显明显明显无无极差血压低或休克脱水的性质等渗性脱水水和电解质（主要是Na+）成比例地损失。血清Na+浓度为130～150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是损失血浆区和间质区的液体。低渗性脱水电解质损失量相对地比水份多血清钠浓度130mmol/L营养不良小儿伴有较长时间的腹泻；腹泻时口服大量清水或静脉注射大量非电解质溶液；高渗性脱水电解质损失量相对地比水份少血清钠浓度150mmol/L以上。病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患儿吃奶较多而喝水少；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；中、重脱水的结果与体征等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量明显减少极度减少减少细胞内液容量不变增加减少低钾血症（血清钾3.5mmol/L)原因：摄入↓胃肠丢失、尿中排出↑脱水酸中毒纠正后K+→细胞内糖原合成（合成1g需K+0.36mmol）症状：疲倦软弱、腹胀、肠鸣↓、肌张力↓、膝反射↓;心音↓，心率↑、早搏、心动过速、室颤;多尿、夜尿，心电图出现U波。•用量：10%kcl1.5～2ml/kg/d，1/2量静脉慢滴（6～8h),1/2量口服。•尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.1－0.3%,要慢滴，禁止静注。补钾前6小时内有排尿，补钾一般持续4～6日，严重缺钾者应适当延长。高钾血症（血清钾＞3.5mmol/L)•原因：短时间内补钾过多↑（输液、库血）排出↓（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全）K+→细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）•症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力↓、膝反射↓。心音↓，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T波。血清钾＞6.5mmol/L需紧急处理：•使用钙拮抗剂：10％葡萄糖酸钙0.5－1ml/kg•碱化细胞外液：5％碳酸氢钠2－3ml/kg•胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。•排钾利尿剂：速尿1－2mg/kg•透析疗法。低钠血症•公式：（130－N）×0.6×体重＝所需钠的毫摩尔数•若将血钠提高1mmol/L，需氯化钠0.6mmol，相当于3％氯化钠溶液1.2ml。•（130－N）×1.2×体重＝所需3％氯化钠溶液毫升（ml）数高钠血症（N-150）×0.4×体重＝需水毫升（ml）数钙和镁的补充低钙血症（总钙1.8mm0l/L，游离钙0.9mmol/L）低镁血症（血镁0.65mmol/L）佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。若出现手足搐搦症或惊厥，即给予10％葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg深部肌注，每日1～2次。代谢性酸中毒根据血[HCO3－]，酸中毒分轻度（18～13mmol/L）；中度（13～9mmol/L）；重度（＜9mmol/L）。原因：碱性物质丢失饥饿脂肪分解↑酮体生成↑组织缺O2缺血乳酸↑肾功能↓代谢产物蓄积症状：恶心呕吐烦躁嗜睡呼吸稍快深长，口唇苍白、樱红昏迷纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正。重症酸中毒应另用碱性液体纠正。5%碳酸氢钠5ml/kg可提高二氧化碳结合力5mmol/L(10vol%)。（40－CO2CPvol％）×0.5×kgBE×0.3×kg液体疗法时常用的溶液非电解质溶液:常用5％G.S和10％G.S。电解质溶液:补充液体容量，纠正体液渗透压和酸碱失衡。0.9％氯化钠溶液（生理盐水,NS）和复方氯化钠溶液（Ringer溶液），均为等渗液。3％氯化钠：用于纠正低钠血症。碱性溶液（碳酸氢钠液、乳酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释浓度，不可静脉直接推注，以免发生心肌抑制而死亡。混合溶液：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。口服补液盐（oralrehydrationsalts，ORS)理论基础:Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体，载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。口服补液盐各种电解质浓度为:Na+90mmol／Ｌ，Ｋ+20mmol／Ｌ，Cl－80mmol／Ｌ，HCO3－30mmol／Ｌ。NaCl3.5g，NaHCO32.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g，加水1000ml配成。ORS液的渗透压为220mmol／Ｌ(2／3张)。适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。常用溶液成分溶液每100ml含Na∶Cl电解质渗透压血浆（142：103）3：2300mmol/L①0.9%氯化钠0.9g1∶1等张②5%或10%葡萄糖5或10g③5%碳酸氢钠5g3.5张④1.4%碳酸氢钠1.4g等张⑤10%氯化钾10g8.9张溶液每100ml含Na∶Cl电解质1∶1含钠液①50ml,②50ml1∶11/2张1∶2含钠液①35ml,②65ml1∶11/3张1∶4含钠液①20ml,②80ml1∶11/5张2∶1含钠液①65ml,④35ml3∶2等张2∶3∶1含钠液①33ml,②50ml④17ml3∶21/2张4∶3∶2含钠液①45ml,②33ml3∶22/3张④22ml续表常用混合液的简易配置方法•2:3:1液10%GS100ml+10%NaCL3ml+5%NaHCO35ml•2:6:1液10%GS500ml+10%NaCL10ml+5%NaHCO317ml•1:4液10%GS100ml+10%NaCL2ml加10%KCL15ml/L称生理维持液。液体疗法目的：纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。补液原则：先快后慢先盐后糖见尿补钾见抽补钙液体疗法预防脱水口服米汤加盐溶液，张力1/3张。无呕吐或轻度脱水者口服补液。轻、中度脱水口服补液盐（ORS）轻度脱水ORS溶液50～80ml/kg中度脱水ORS溶液80～100ml/kg吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液。第一天补液液体疗法包括：补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。定输液量：补液量由脱水的程度决定：补液总量轻度脱水：90～120ml/kg中度脱水：120～150ml/kg重度脱水：150～180ml/kg先按1／2量给予补充累积损失量，学龄前，学龄儿童减1/3-1/4。定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。低渗性脱水：2／3张含钠液等渗性脱水：1／2张含钠液高渗性脱水：1／3～l／5张含钠液若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱水补充。定输液速度：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。重度脱水(扩容阶段)：快速输人等渗含钠液（生理盐水或2:1液），按20ml／kg（总量不超过300ml）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。补充累积损失阶段:其余量(扣除扩容液量)于8～12小时内完成，约8～10ml/kg/h.维持补液阶段(补充继续损失量)继续损失量：一般30ml/kg/日生理需要量：液量60～80ml/kg/日余量于12～16小时内口服或者均匀滴入，约5ml/kg/h。第二天以后补液补充生理需要量按每日60－80ml/kg，用1/5张；继续损失量约每日30ml/kg，用1/2～1/3张含钠液；12～24小时内均匀静滴或口服补液。继续补钾，供给热量。营养不良伴腹泻脱水补液时应注意：补液量比一般少1/3，用2/3张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg补给。及早补钾、钙、镁注意热量和蛋白质补充5.几种儿科常见病的液体疗法（1）婴幼儿腹泻（2）急性感染（3）小儿肺炎（4）营养不良（5）新生儿婴幼儿腹泻的液体疗法•急性腹泻多为等渗性脱水•中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒和低钾血症。•口服补液:适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐者。•用量：轻度50－80ml/kg.d；中度80－100ml/kg.d，8～12小时内补完。婴幼儿腹泻的液体疗法•静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者.•总液量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。轻度90－120ml/kg.d，中度120－150ml/kg.d，重度150－180ml/kg.d。•液体的种类：累积损失多用3:2:1液，继续损失量1／3张～1／2张，生理需要1／3张。婴幼儿腹泻的液体疗法•扩容:重度脱水致循环障碍用2:1液20ml/kg0.5～1h推注或快速滴入。•快速补液阶段：总量的一半（累积损失量）,扣除扩容量后继续静脉滴注,以8－10ml/kg.h的速度滴入,于8－12小时内滴入。•维持补液阶段：总量的另一半于12－16小时内滴入。速度为5ml/kg.h。•纠正酸中毒及钾的补充：酸中毒多在补液中纠正。见尿补钾急性感染的液体疗法•发热、出汗、呼吸快、食欲降低。•按生理需要补充，用1：4液。如合并脱水、酸中毒、休克则另行处理。小儿肺炎的液体疗法体液紊乱特点：•因呼吸快，不显性失水增多•重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸。•合并心衰时，往往伴有水钠滞留。小儿肺炎的液体疗法补液特点•不能进食或进食少者，按生理需要量补充（1/5张，60－80ml/kg/d），补液速度3－5ml/kg/h。•有心衰者，40－50ml/kg/d，2－3ml/kg/h•仅为了给药而补液者，可用10%GS，按10－30ml/kg/d，慢!小儿肺炎的液体疗法•合并腹泻脱水时按腹泻病处理，但总量减少1/3－1/4，钠量相应减少，速度宜减慢。•纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功能，合并代酸可补1.4%NaHCO3，但量不宜过多。营养不良的液体疗法体液紊乱特点：•皮下脂肪少,皮肤弹性差，脱水程度高估。•腹泻时多为低渗性脱水•补液过程易出现低钾、低钙、低镁。•心肾功能较差，补液过快过多易心力衰竭。营养不良的液体疗法补液方法：•总量要减少1/3•累积损失量选用2/3