毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识 (2014年版)

乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）马冬均乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）概述•毛细支气管炎(bronchiolitis)即急性感染性细支气管炎，是婴幼儿最常见的下呼吸道感染性疾病之一“乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）概述•首都儿科研究所早在20世纪50年代即通过病毒分离培养技术确定呼吸道合胞病毒(respiratorysyncialvirus，RSV)是我国婴幼儿毛细支气管炎的首位病原•2011年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气管炎防治学术研讨会”，认为规范毛细支气管炎的临床诊治与预防十分必要。•参考2014年美国儿科学会颁布的最新《毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践指南》的基础上，结合中国实际情况和相关领域的专家共识，经反复讨论、送审，制定了2014年版“毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识”（简称“专家共识”）乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）概述•“专家共识”主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的感染性细支气管炎患儿。“乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）诊断1治疗2预防3乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）诊断•美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是病毒感染引起的小儿首次喘息，强调首次喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中的重要性。•美国学者的诊断标准并不能在早期将急性毛细支气管炎与首次发作的哮喘进行鉴别，鉴别诊断仍依赖于长期随访患儿的喘息情况。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）诊断•英国、澳大利亚等学者则立足于毛细支气管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋化导致气道黏膜水肿、分泌物增多，进而出现下呼吸道梗阻，主要累及细支气管，认为听诊时闻及双肺广泛湿口罗音这一体征更能反映该病发生的解剖部位和病理特征，将其作为诊断的关键，•只间断闻及哮鸣音而未闻及湿啰音的病例定义为病毒引起的喘息(viralinducedwheezing)，而非毛细支气管炎。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）诊断•英国学者强调的双肺闻及广泛湿哕音也是其他以中性粒细胞趋化为主的气道炎症的共同特点，这同样为鉴别诊断带来了困难。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）诊断•综合了美英两方面的观点，但更倾向于美国儿科学会的临床实践指南。•我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）病因•毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起。•RSV仍是公认的最常见的病原体，占50%以上，RSV是RNA病毒，在世界各地广泛流行。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。•其他病毒病原有副流感病毒（以PIV3最常见）、腺病毒、流感病毒（甲型和乙型）、肠道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等•除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）临床表现•早期呈现病毒性上呼吸道感染症状如舌鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热（39℃高热不常见），1-2d后病情迅速进展，出现阵嗽，3-4d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5-7d时达到疾病高峰。其他常见症状还有呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）临床表现•体征•体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿罗音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷（三凹征）及鼻翼扇动等表现。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）临床表现乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）危险因素•早产（孕周37周）•低出生体重•年龄小于12周•有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等患儿。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）辅助检查•一、经皮血氧饱和度监测建议在疾病早期（最初72h内）或有重症毛细支气管炎危险因素的患儿进行血氧饱和度监测。•二、鼻咽抽吸物病原学检测毛细支气管炎病毒病原检测方法包括抗原检测。三、胸部X线检查毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）辅助检查患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查•1．有脱水征象时需要检测血清电解质；•2．当体温38.5℃，或有感染中毒症状时需做血培养；•3．重症、尤其是具有机械通气指征时需及时进行动脉血气分析。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）住院与转入ICU指征大多数毛细支气管炎患儿临床表现为轻度，疾病呈自限过程，有条件时可以在家护理，关注饮食及液体摄人、呼吸及体温情况。1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。2．转入ICU指征：对给予浓度50%的氧吸人仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）治疗•基本处理原则：包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。•1．细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行经皮血氧饱和度监测。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）治疗•2．保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：睡眠时血氧饱和度持续低于88%，或清醒时血氧饱和度持续低于90%者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）治疗•3．保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养若患儿呼吸频率大于60次/min，且呼吸道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄人，必要时予以静脉营养。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）药物治疗•(1)支气管舒张剂：β2受体激动剂：可以试验性雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。不同于美国儿科学会的最新指南，是基于临床应用支气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）药物治疗•(2)糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素治疗。•毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱落阻塞细支气管为主。多项临床研究结果也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效，同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复制延长等副作用，因此“专家共识”不推荐常规应用全身糖皮质激素。目前国内有推荐雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管炎，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）药物治疗•(3)近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性，“专家共识”明确提出住院患儿须在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）药物治疗•(4)抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。动物模型研究显示，在病毒感染早期使用广谱抗菌药物可能破环咽部正常菌群，导致调节性T细胞功能失衡，加重RSV引起的气道高反应性。•(5)利巴韦林：不推荐常规使用，包括雾化吸入途径用药。•(6)胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）预防•1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养。•2．RSVF蛋白单克隆抗体一帕利珠单克隆抗体(palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节11月开始，每公斤体重15mg肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率39%-78%。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）预防•RSV疫苗尚处研制过程中，而帕利珠单克隆抗体(palivizumab)尚未在中国上市，针对慢性肺疾病、早产儿（32周）或先天性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单克隆抗体预防在我国尚不现实。此时，洗手、环境控制以及母乳喂养则成为目前最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）预后•绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症。•住院患儿中3%-7%需要机械通气。•毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。•约有34%-50%毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•达成“专家共识”难！•执行“专家共识”更难！•清醒地认识到在中国开展多中心的毛细支气管炎临床诊断、治疗与预防研究的重要性与必要性。•真诚地期望通过“专家共识”能够规范中国毛细支气管炎的诊疗，为开展多中心的协同研究提供初步意见和建议。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）•2014年美国儿科学会推出的最新指南提出了17个未来临床研究的方向和需求。其内容涵盖对毛细支气管炎临床评分与预后相关性，不同人群对不同治疗反应的差异，雾化吸入肾上腺素、高渗盐水的疗效评估以及RSV疫苗与抗病毒药物的研发等，强调对于毛细支气管炎的处理需要以患儿家长满意度以及患儿的预后为中心。乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）共同努力！