33骨肿瘤

骨肿瘤KK骨肉瘤基本X线征象：瘤骨、骨膜增生良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别要点鉴别要点良性肿瘤恶性肿瘤症状发病情况先有肿块先有疼痛生长速度缓慢迅速疼痛性质无或轻中度或剧烈，夜间重全身症状无发热、贫血、晚期有恶病质局部体症肿块界限清楚不清楚周围组织有浸润粘连肿块表面无改变皮肤发热，浅静脉扩张压痛无或轻明显听诊一般无杂音血循环丰富者可有杂音转移无晚期可有鉴别要点良性肿瘤恶性肿瘤X线表现生长方式肿胀性浸润性肿瘤界限清楚，边缘有皮质构成不清楚，边缘可能有肿瘤骨形成骨松质多有存留，全溶者少溶骨性不规则破坏骨密质完整或变薄早期即可有破坏骨膜反应无早期即可出现codman三角、日光放射影,葱皮样改变软组织影像无软组织肿块影像可有软组织肿块影像病理细胞学形态分化成熟，近乎正常，排列可紊乱异形明显，大小不等，排列紊乱，核大深染，有核分裂化验检查血钙正常升高碱性磷酸酶正常升高酸性磷酸酶正常升高病理性骨折易愈合不易愈合对放射线敏感度多不敏感圆细胞较敏感良性肿瘤骨样骨瘤良性肿瘤骨软骨瘤胫骨下端骨软骨瘤门诊患者多发性骨软骨瘤病门诊患者骨软骨瘤并发症：恶变、骨折良性肿瘤软骨瘤低度恶性肿瘤骨巨细胞瘤病理特点：1)组织来源：起源于骨结缔组织之间的间充质，组成细胞类似破骨细胞2)病理分型：良性、生长活跃与恶性之分3)病理特点：肿瘤质软而脆，似肉芽组织，富含血管，易出血。良性者骨皮质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织形成肿块。临床特点：1)好发年龄：20～40岁为常见2)好发部位：四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见3)临床表现：局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张。良性:长骨骨端偏侧性膨胀分房型破坏，边界清楚，骨皮质变薄。内可有数量不等、比较纤细的骨嵴恶性：骨性包壳不完整肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏；骨嵴残缺紊乱；骨膜增生，可形成骨膜三角；侵犯软组织出现软组织包块肿块；肿瘤生长迅速，症状加剧X线表现骨巨细胞瘤（良性）动脉造影（良性骨巨细胞瘤）骨巨细胞瘤（恶性）骨巨细胞瘤（恶性）骨巨细胞瘤动脉造影：良性(左)、恶性(右)①显示骨性包壳，多有小范围的中断。②外缘光滑，边界清楚，无明显增生的硬化带。③内部结构：肿瘤呈波浪状由骨嵴分隔，呈软组织密度④增强后肿瘤强化CT表现骨巨细胞瘤T1WI呈低或等信号，在T2WI呈等或高信号若瘤内出现坏死、液化和囊变，该区在T1WI呈较低信号，T2WI呈高信若瘤内发生出血（亚急性期有高铁血红蛋白），T1WI和T2WI均呈高信号。若为陈旧性出血（含铁血黄素沉着），T1WI和T2WI均呈低信号三MRI表现骨巨细胞瘤MRI表现（1）股骨巨细胞瘤平片B：T1WIC：T2WIT1WI示瘤为低中混杂信号，侵袭后部肌肉血管和神经，T2WI示后部骨皮质中断桡骨下段骨巨细胞瘤住院病人，女，24岁病灶刮除术后复发恶性肿瘤骨肉瘤病理特点：起源于骨间叶组织瘤细胞具有分化骨样组织、骨质骨肉瘤的主要成份为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织、肿瘤骨、肿瘤性软骨组织和纤维组织。一临床与病理特点临床特点：1)发病率：最常见，34%2)好发年龄：多见于青少年3)好发部位：好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。4)临床表现：局部进行性疼痛(夜间痛)、肿胀和功能障碍。局部皮肤常较热并有浅静脉怒张。病变进展迅速。早期可远处转移(主要是肺转移)，血碱性磷酸酶升高(成骨细胞分泌)，贫血、白细胞计数升高。骨髓腔内不规则的骨质破坏（虫蚀、斑片和筛条状，边缘模糊）和骨增生骨膜增生（平行、分层及三角）软组织肿块（常含瘤骨）肿瘤骨：确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据。表现为云絮状(密度低，边缘模糊，分化差)；斑块状(密度高，边缘清楚，分化好)；针状(放射状排列的细线状骨化影)X线表现分型及表现成骨型（以瘤骨为主）溶骨型（以骨破坏为主）混合型（瘤骨和破坏近似）成骨型溶骨型混合型CT检查价值发现X线检查中可疑的骨质破坏和瘤骨明确肿瘤在髓腔或软组织内的浸润范围了解软组织肿块与周围结构如血管、神经等的关系CT征象骨质破坏：不规则低密度区（CT值20-40HU），边界不规则。CT对显示骨皮质的破坏优于平片肿瘤骨：边界不清斑片状高密度骨膜反应：平行状、葱皮样、放射状软组织肿块瘤组织不均匀强化，中心部位可显示无强化的坏死液化区影像检查新进展（数字减影血管造影、成骨肉瘤）骨肉瘤血管造影：动脉期右肱骨骨肉瘤（混合型）：平片，CT示髓腔、皮质骨破坏，瘤骨，骨膜增生，软组织肿块右髂骨骨肉瘤：平片，CT（骨破坏，软组织肿块MRI表现瘤骨、瘤软骨钙化和骨膜增生在T1和T2均表现为低信号瘤周水肿区，非骨化的瘤组织和液化区在T1WI呈低信号，T2WI和脂肪抑制序列呈高信号瘤血管呈点、条或放射状排列的低信号流空区亚急性出血在T1WI和T2WI均呈高信号区骨皮质破坏与瘤组织信号相等。右髂骨溶骨型骨肉瘤MRI表现T1WI示瘤组织为低信号（与肌肉相等）T2WI示瘤组织为高信号，其内斑点低信号为瘤骨。平片T1WI示瘤骨为低信号，其余瘤组织为稍高信号、软组织肿块骨肉瘤MRI表现（与前同一病例）T2WI，STAR示低信号为主的混合信号、胫后软块增强扫描低信号周围及软块强化骨旁骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤：分化好、中央型软骨肉瘤：分化差、中央型扁骨软骨肉瘤软骨肉瘤：原发周围型继发中央型软骨肉瘤（原为软骨瘤）继发周围型软骨肉瘤：原为骨软骨瘤骨纤维肉瘤股骨下段骨质破坏骨纤维肉瘤尤文氏肉瘤恶性淋巴瘤骨的恶性淋巴瘤图注：胫骨近端溶骨性破坏，呈“溶冰”样，边缘模糊，前面骨皮质不完整。无骨膜反应。恶性淋巴瘤图注：胸椎体骨质密度减低、破坏，部分椎体塌陷变扁，邻近椎间隙正常恶性淋巴瘤图注：A.平片示右膝胫骨上端大片状浸润性溶液骨破坏，边界不清，股骨下端也有斑片状密度减低区。B.MR冠状和横断T1加权示双膝胫骨和股骨均有大块状均质低信号破坏区，边界较清。恶性淋巴瘤图注：右胫骨上端浸润性溶骨破坏，边缘无硬化，外侧骨皮质有薄线状骨膜反应（箭头），膝关节软组织肿胀恶性淋巴瘤图注：C.MR冠状和横断T1加权示双膝胫骨和股骨均有大块状均质低信号破坏区，边界较清。D.MR横断T2加权示破坏区信号增高，接近正常骨髓信号强度，与正常分界不清多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤1.X线表现①少数病骨骼未见异常，临床已确认为骨髓瘤而X线表现为正常者约占10%。②骨质疏松，临床已确诊为骨髓瘤而X线表现为骨质疏松者约占20%。表现，为骨密度减低，骨小梁细、稀、少，骨皮质分层、变溥，骨髓腔增宽，甚至出现细小的囊样变。③骨质破坏，约占70%，是该病重要的表现。a.颅骨表现为广泛的多发性圆形的穿凿样骨破坏，边缘清晰锐利，无硬化。颅骨穿凿样骨破坏是骨髓瘤最具特征的X线表现，对该瘤的定性诊断有重要价值。b.脊椎的骨破坏可大小不一，可呈皂泡状，一侧椎弓根可消失，常伴压缩骨折，椎间隙不狭窄。c.骨盆的破坏呈圆形、类圆形、斑点状、多发的穿凿样，也可呈皂泡状改变。d.长骨的破坏多居于骺部的松质骨内，呈虫蚀状、斑征或大片溶骨，如发生病理骨折可出现骨膜反应。骨破坏局部可出现软组织肿块影。2.CT表现骨质呈圆形或不规则骨破坏区，骨皮质破坏。也可呈大的溶性骨破坏，边缘清晰锐利，无硬化，局部可有大的软组织肿块。3.MRI表现①T1WI显示胸椎多椎体骨质破坏，呈溶骨性肿瘤，为不均匀偏低信号强度。股骨及双髋臼广泛大小不等的骨破坏，呈不均匀中等信号强度。②质子密度像骨破坏区呈中等信号强度。③T2WI肿瘤信号强度呈不均匀明显增高。多发性骨髓瘤：穿凿样骨质破坏（1）颅骨侧位（2）胸腰椎正位（3）右髋关节正位（1）颅骨广泛分布大小不等的穿凿样、钻孔状骨破坏，其边缘清晰锐利。（2）胸腰椎骨破坏，第九、十一、十二胸腰椎弓根模糊不清，其椎体不同程度压缩变扁，助骨骨质破坏密度减低。（3）右侧髂骨、生骨、耻骨及股骨均有大小不等的斑片状、斑点状骨破坏区。（2）盆部CT（1）腰椎椎体内可见圆形和不规则的骨质破坏区（箭头），左侧椎弓根外侧骨皮质破坏中断。（2）左侧髂骨有大的溶骨性骨破坏（黑色空心箭头），其周围盆腔内外可见巨大的软组织肿块（白箭头），呈均匀的肌密度。（1）胸椎正中矢状位T1W1（2）盆腔冠状位T1W1（1）第四、六胸椎椎体广泛溶骨性骨破坏，肿瘤（白箭头）呈不均匀偏低信号强度。（2）双侧髂骨、双侧股骨和双侧髋臼可见广泛大小不等的骨破坏，肿瘤（白箭头）呈不均匀中等信号强度。（3）左侧髂骨可见卵圆形骨破坏，肿瘤（箭头）呈中等信号强度。（4）肿瘤（箭头）信号强度不均匀明显增高。脊索瘤（1）第二骶椎以下的骶骨呈膨胀性中心大的圆形溶骨性破坏（箭头），破坏区正常骨结构消失，呈囊状和毛玻璃样改变，内有残留骨、双侧骶孔破坏，其边缘模糊不清。肿瘤向上侵及第一骶椎椎管。（2）鼻咽顶部枕骨斜坡呈溶骨性骨质破坏改变（箭头）。转移性骨肿瘤metastatictumorofbone病理特点：1)组织来源：主要是经血行转移。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。2)病理特点：转移瘤常多发，多位于骨髓内，形态结构与原发肿瘤相同。可引起溶骨性破坏、反应性骨增生。3)分骨性、溶骨性、和混合性三种。以溶骨性多见。临床特点：1)发病率：最常见的恶性骨肿瘤2)好发年龄：常在中年以后发病3)好发部位：多见于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。4)临床表现：为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。血清碱性磷酸酶可增高。此外，血钙增高1.骨干或邻近的干骺端骨松质中多发或单发的小的虫蚀状骨质破坏或大片溶骨性骨质破坏区，骨皮质虫蚀状破坏2.椎体的广泛性破坏，因承重而被压变扁，但椎间隙保持完整。椎弓根多受侵蚀、破坏溶骨型一X线表现①见于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱的转移。②多发生在腰椎与骨盆。③高密度影，居骨松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀一致，骨皮质多完整，椎体不压缩、变扁。④常多发，境界不清或清楚。成骨型混合型则兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。①溶骨型：松质骨或皮质骨质缺损，无硬化边和软组织肿块②成骨型：斑点状、片状、棉团状、结节状高密度影，边界模糊。③混合型：两种以上病灶均匀有CT表现MRI表现①MRI诊断骨转移瘤主要依据是骨髓脂肪受侵。②MRI能发现较小的转移灶或能发现骨质未破坏之前的转移灶。③大多数转移灶在T1WI为低信号，T2WI上为高信号。肺癌腰椎转移病例核素扫描（ECT、第二腰椎骨转移瘤）平片ECT片骨囊肿骨的瘤样病损肱骨上段骨囊肿住院病人，男，13岁病灶刮除，多根钢针固定引流术骨的瘤样病损动脉瘤样骨囊肿骨的瘤样病损动脉瘤样骨囊肿：骨干中心型动脉瘤样骨囊肿：骨干偏心型动脉瘤样骨囊肿：干骺中央、偏心型骨嗜酸细胞肉芽肿骨的瘤样病损骨纤维发育不良骨的瘤样病损股骨上段骨纤维异样增殖症门诊病人