普萘洛尔治疗婴幼

普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤潍坊市人民医院美容整形科血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，新生儿的发病率约为1.1%-2.6%。约有2/3的血管瘤患者累及头颈部。1血管瘤的分类传统上一直将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤及混合性血管瘤，但这种分类难以反映血管瘤的生物学特征和临床特点。l982年，Mulliken根据血管内皮细胞的生物学、病理组织学特点和临床表现方面的不同特点，将传统意义上的血管瘤分为血管瘤和血管畸形两大类，从此引起了对血管瘤的认识和治疗上的根本性改变，目前这一分类标准已逐渐被认同、接受。国际脉管性疾病研究学会血管异常疾病分类标准血管肿瘤血管畸形婴幼儿血管瘤低流速血管畸形先天性血管瘤(迅速消退型和非消退型)毛细血管畸形(葡萄酒斑等)簇状血管瘤(伴或不伴KM综合征)静脉畸形Kaposi血管内皮瘤(伴或不伴KM综合征)淋巴管畸形梭状细胞血管内皮瘤高流速血管畸形皮肤获得性脉管肿瘤动脉畸形其他罕见血管内皮瘤动、静脉瘘动、静脉畸形复杂混合血管畸形婴儿型血管瘤的病理过程临床表现为2个完全不同阶段，即增生期和消退期。血管瘤增生期一般出现在个体出生后6个月至1年内，临床上，最初观察仅为小红色丘疹，继而逐渐或迅速增大(速率不一)，在组织学上，则通常表现为大量内皮细胞分裂增生、肥大细胞浸润及基底膜层增厚，一般无明显血管管腔。此后，进入消退期，临床表现为血管瘤生长逐渐停止，瘤体开始变小，表面颜色由鲜红色变为暗红色，肿块表面皮肤皱缩，体积开始变小。增生期和消退期血管瘤，均可有不同程度的肥大细胞浸润，出现逐渐明显的纤维组织和脂肪组织沉积，最后局部皮肤皮下可残留不同程度的纤维脂肪组织。由于血管瘤发病率高，可能造成个体生理和心理方面的多种危害，其治疗方法也众多，但均存在一定不足或不良反应，尤其是对部位特殊、类型特殊血管瘤的治疗处理，一直是临床和研究的热点。治疗上尚无针对性强的措施，以前常用的药物主要有：糖皮质激素、干扰素α、环磷酰胺、长春新碱等，上述药物均有不同程度的不良反应，使其临床应用受到限制。2普萘洛尔治疗血管瘤的提出2008年，法国医生Léeauté-Labrèze在美国《新英格兰医学杂志》上发表通讯研究论文，报道了他们应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的重大发现。Léeauté-Labrèze等医生第一例采用普萘洛尔治疗血管瘤，是因为患儿患有严重的鼻腔毛细血管瘤导致阻塞性、肥厚性的心肌病，尽管用糖皮质激素治疗后，血管瘤变稳定，但阻塞性、肥厚性的心肌病的发展，作者顺理成章地用到了心内科常用的降压药β-受体阻断剂普萘洛尔进行治疗。意外之处是治疗过程中却发现血管瘤逐渐变小，在停用糖皮质激素后血管瘤仍继续好转，最后血管瘤几乎完全变平。另一例为累及整个右上肢和右侧面部大部分的斑块样血管瘤患儿，患儿1月大小时使用糖皮质激素治疗4周，血管瘤仍然长大，MRI显示眼球内、外、眶部受累，颈内血管瘤压迫致使气管、食管移位。超声检查显示患儿心输出量增加，患儿9周大小时开始给予普萘洛尔和糖皮质激素治疗，7天之后由于血管瘤缩小患儿能自主睁眼，并能观察到腮腺附近的血管肿块明显缩小。患儿4月大时停止糖皮质激素治疗，继续给予普萘洛尔治疗，血管瘤皮肤颜色明显减退，9个月大小时停止普萘洛尔治疗，患儿睁眼满意，没有发现视觉障碍。作者发现这2例患儿后，在征得患儿父母书面同意的前提下，对另外9例颜面部严重或毁容性毛细血管瘤患儿也使用普萘洛尔治疗，所有患儿用药血管瘤颜色变浅，并伴有明显的瘤体软化，随后血管瘤明显变小，最后几乎近于扁平。且治疗过程中未见严重的不良反应，仅个别出现血压偏低。普萘洛尔对婴幼儿血管瘤治疗有效的发现带有偶然性，也是基于巧合，但却在儿科、整形外科、皮肤科、口腔科等医师中引起强大反响，成为药物治疗血管瘤的新选择。一些较严重并危及生命的婴幼儿血管瘤，应用普萘洛尔治疗后，病情可迅速得到控制。3普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的适应症主要用于严重的大面积或头面部的病灶因血管瘤导致视力障碍、影响进食、阻塞呼吸道等而非针对任何类型或部位的血管瘤普萘洛尔的药理作用普萘洛尔是非选择性β肾上腺素受体阻断药，可阻断心脏β1和β2受体，具有拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，降低心脏的收缩力与收缩速率，同时抑制血管平滑肌收缩，降低心肌耗氧量，抑制肾素释放及降低心排血量，还有明显的抗血小板聚集作用，这主要与药物的膜稳定作用及抑制血小板膜Ca2+转运有关。普萘洛尔的主要作用用于治疗心律失常、心绞痛、高血压。4普萘洛尔治疗血管瘤可能机制为：⑴下调血管瘤增殖因子，如碱性成纤维细胞生长因子和血管内皮生长因子，促进血管瘤的消退。⑵加速毛细血管内皮细胞的凋亡，使血管瘤萎缩。⑶选择性抑制基质金属蛋白酶-9及人脑微血管内皮细胞表达，影响血管形成等。5普萘洛尔治疗血管瘤前的准备使用普萘洛尔治疗前，必须进行详细的病史采集及体格检查，在确保心、肺功能良好的前提下方可选择普萘洛尔治疗血管瘤。血管瘤用药前，应常规行血常规、肝功、肾功血糖、心电图、超声心动图等检查。6普萘洛尔治疗血管瘤的使用剂量对于大于3月住院治疗的婴儿：初始剂量为0.17mg/kg/dose，每8h给药一次，每次用药后1h监测生命体征和血糖，如果2次用药后患儿没有出现并发症和低血糖症状，用药剂量可加倍，改为0.33mg/kg/dose.经过再一次的2次用药后，普萘洛尔剂量可再次翻倍，直到达到每天0.67mg/kg/dose，相当于2mg/kg/d(一般不超过此总量).用药持续至血管瘤增生期结束或瘤体消退并不再生长,（此时可不再严密监测生命体征和血糖），然后逐渐减量,直至停药,减量时间应超过2周。小于3个月的婴儿：发生低血糖的风险大，应该尽量不用普萘洛尔，不得已要用的话，剂量升级一定要减慢。7普萘洛尔停药注意事项普萘洛尔不能突然停药，一定要缓慢减量，减量时间应超过2周，避免普萘洛尔的反跳作用。8普萘洛尔的主要不良反应对循环系统的影响：心动过缓、不同程度的房室传导阻滞、低血压、心源性休克等。对呼吸系统地影响：支气管痉挛、哮喘、肺水肿等。对内分泌及代谢的影响：低血糖、高血钾及甲状腺功能减退。对消化系统的影响：恶心、腹泻、胃肠道不适及上消化道反流等。对神经系统地影响：头痛、头晕、疲倦、感觉异常等对皮肤的影响：荨麻疹、剥脱性皮炎9普萘洛尔使用禁忌症哮喘、阻塞性肺气肿是绝对禁忌症。过敏性鼻炎、荨麻疹、剥脱性皮炎是相对禁忌症虽然应用普萘洛尔后有出现严重副作用的报道，但它用于治疗婴幼儿心血管疾病40余年，并没有发生致命的并发症，因此，大多数婴幼儿血管瘤在临床上使用普萘洛尔是安全可取的。